各鎮(zhèn)街（園區(qū)）醫(yī)療保障分局,、各醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構：

　　《東莞市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構醫(yī)療費用結算辦法》業(yè)經市人民政府同意,，現印發(fā)給你們,，請遵照執(zhí)行,。

　　特此通知,。

　                                                                               　東莞市醫(yī)療保障局                   東莞市衛(wèi)生健康局

                                                                                　　東莞市財政局

                                                                                　　2023年9月26日

　　東莞市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構醫(yī)療費用

　　結算辦法

　　第一章  總  則

　　第一條 為深化醫(yī)保支付方式改革,，保障醫(yī)療保障基金的平穩(wěn)運行,，規(guī)范醫(yī)療費用結算管理,，根據國家,、省有關文件精神及本市醫(yī)療保障等文件規(guī)定,，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱醫(yī)療保障基金（以下簡稱“醫(yī)?；稹保┦侵嘎毠せ踞t(yī)療保險（含生育保險）基金,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金以及大病保險資金、職工大額醫(yī)療補助資金的總稱,，各項基金統(tǒng)一結算,，分賬管理。

　　第三條 本辦法適用于市醫(yī)療保障經辦機構（以下簡稱“市醫(yī)保經辦機構”）與本市行政區(qū)域內定點醫(yī)療機構和定點零售藥店（統(tǒng)稱“定點醫(yī)藥機構”）之間的醫(yī)療費用結算,、標準制定和支付管理,。

　　參保人跨省、省內異地就醫(yī)聯網結算平臺的醫(yī)療費用結算按國家,、省有關規(guī)定執(zhí)行,。

　　第四條 市醫(yī)療保障行政部門負責牽頭醫(yī)保支付方式改革，制定結算規(guī)則并組織實施,。

　　市衛(wèi)生健康部門加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督管理,，落實分級診療，負責指導各級各類醫(yī)療機構開展臨床路徑管理工作,。

　　市財政部門負責指導,、監(jiān)督做好全市醫(yī)保基金預決算管理工作,。

　　市醫(yī)保經辦機構負責定點醫(yī)藥機構醫(yī)療費用結算經辦和管理,。

　　定點醫(yī)藥機構負責制定內部費用結算管理制度,，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療質量,，嚴格控制醫(yī)療費用的不合理增長,。

　　第五條 醫(yī)保基金實行區(qū)域總額預算管理與點數法相結合,，采用住院以按病種分值付費（DIP）為主,，門診以按人頭分值付費為主、輔以按項目分值付費的復合式支付方式,，由市醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構“月預結算,，年度清算”。 

　　參保人在定點醫(yī)藥機構結算醫(yī)療費用按醫(yī)療保障有關規(guī)定執(zhí)行,，其待遇不受市醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構結算方式的影響,。

　　第二章 預算管理

　　第六條 在近年全市醫(yī)保基金實際支出基礎上,，綜合考慮下列因素測算并確定年度醫(yī)?；痤A算支出總額：

　　（一）當年度基金收支,；

　?。ǘ﹨⒈Ｈ巳鹤儎樱?/p>

　?。ㄈ┐鰳藴实柔t(yī)保政策調整,；

　　（四）符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展情況,；

　?。ㄎ澹﹨⒈Ｈ藛T就醫(yī)需求、物價水平等變動情況,；

　?。┲卮蠊残l(wèi)生事件,、自然災害等其他影響支出的情況,；

　　（七）其他因素,。

　　在確定年度醫(yī)?；痤A算支出總額后，扣除調節(jié)金,，分別確定住院醫(yī)?；痤A算支出總額、門診醫(yī)?；痤A算支出總額及其他醫(yī)?；痤A算支出總額等,。

　　第七條 調節(jié)金以當年度醫(yī)保基金預算支出總額的5%左右確定,，主要用于年度清算時合理超支分擔,。

　　第三章  住院醫(yī)療費用結算

　　第八條 參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生屬于醫(yī)保基金支付范圍的住院醫(yī)療費用,，實行按病種分值付費（DIP）為主,。

　　DIP是指在年度住院付費總額內，根據年度總病種分值,、病種結算點值,、DIP運行指標系數等，確定各定點醫(yī)療機構的年度住院支付金額,。

　　第九條 年度住院付費總額在年度住院醫(yī)?；痤A算支出總額中，扣除下列費用支出后確定：

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ嗽谑型忉t(yī)療機構,、市內非定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)保基金支出費用,；

　?。ǘ嵭衅渌顿M方式的住院醫(yī)療費用。

　　第十條 以國家DIP病種目錄庫,、近年本市定點醫(yī)療機構住院病例標準化數據為基礎,，建立以主目錄為基礎、輔助目錄為修正的本地DIP病種目錄庫,。

　　病種分值以各病種的平均醫(yī)療費用與基準病種的上年度所有病例平均醫(yī)療費用比值計算,。基于年齡,、疾病嚴重程度等因素對病種細化分型,，確定病種分值調整系數，對病種分值予以調整校正,。

　　綜合考慮定點醫(yī)療機構的級別,、功能定位、醫(yī)療水平,、?？铺厣⒉》N結構,、醫(yī)保管理水平,、協議履行和醫(yī)保績效考核情況等相關因素,，設定醫(yī)療機構系數,，區(qū)分不同級別,、不同管理服務水平的定點醫(yī)療機構病種分值并動態(tài)調整。

　　第十一條 醫(yī)療費用明顯超過,、或明顯低于該病種上一年度同級別定點醫(yī)療機構次均醫(yī)療費用的病例視為偏差病例,，對偏差病例進行校準病種分值。

　　建立特殊病例評議制度,。定點醫(yī)療機構可提出一定數量范圍內的特殊病例評議申請,，市醫(yī)保經辦機構組織專家對相關病例進行評議，以評議后的合理醫(yī)療費用校準病例的病種分值,。

　　第十二條 在運行監(jiān)測過程中發(fā)現有異常的情形,，經市醫(yī)保經辦機構核實后，屬于高套分值,、分解住院,、分解費用、掛床住院,、低標入院的,，當次病種分值不予計算，并按該病種分值的3倍予以扣減,；屬于費用不合理,、超醫(yī)保支付范圍等情形的，扣減相應費用,；對于疑難情形,，可通過專家評審方式進行確定。

　　第十三條 實行全市年度總病種分值預算管理,。全市年度總病種分值預算值根據全市上年度總病種分值,、當年度住院醫(yī)保基金預算支出,、當年度本地病種目錄庫及病種分值變動情況等確定,。

　　第十四條 在年度總病種分值預算值內，按照以下結算規(guī)則與各定點醫(yī)療機構進行住院醫(yī)療費用清算：

　?。ㄒ唬┊斎卸c醫(yī)療機構年度總病種分值不超過年度預算值時,，計算規(guī)則如下：

　　1. 根據年度住院付費總額和全市年度總病種分值，計算病種結算點值,；

　　2. 根據病種結算點值和各定點醫(yī)療機構的年度總病種分值,、住院統(tǒng)籌記賬費用等，計算各定點醫(yī)療機構住院預清算總額,；

　　3. 根據各定點醫(yī)療機構的年度住院統(tǒng)籌記賬費用與住院預清算總額比例關系、相關指標等,，確定各定點醫(yī)療機構年度住院支付金額,。

　?。ǘ┊斎卸c醫(yī)療機構年度總病種分值超過年度預算值時，分別進行一次清算和二次清算,。

　　1. 下列范圍的病種分值及其對應的費用按照本條第（一）項規(guī)則進行一次清算：

　?。?）各定點醫(yī)療機構在全市年度總病種分值預算值增幅內的病種分值；

　?。?）年度總病種分值增幅超出全市年度總病種分值預算值增幅的定點醫(yī)療機構,，超出的病種分值在全市年度總病種分值預算值內按一定比例納入清算，具體比例根據第（1）點病種分值總和與全市年度總病種分值預算值的差額確定,。

　　2. 除一次清算以外的病種分值及其對應的費用參照本條第（一）項規(guī)則進行二次清算,，由調節(jié)金支付。二次清算病種結算點值不超過一次結算病種結算點值,。

　　第十五條 參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用,，屬于以下情形的，實行按項目付費：

　?。ㄒ唬┖喜⒐ｋU待遇的,；

　　（二）經市醫(yī)保經辦機構按規(guī)定核準的,。

　　第四章  門診醫(yī)療費用結算

　　第十六條 參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶钠胀ㄩT診（含三類門診特定病種，下同）醫(yī)療費用,，實行按人頭分值付費為主,；年度內新簽訂醫(yī)療保障服務協議、或年度累計選點人數不足一定數量的定點醫(yī)療機構,，可采取其他支付方式結算,。

　　按人頭分值付費是指在年度普通門診付費總額內，根據年度選點人數（總人頭分值）,、人頭結算點值,、考核指標系數等，確定就醫(yī)點各定點醫(yī)療機構的年度普通門診支付總額,。

　　第十七條 年度普通門診付費總額在年度門診醫(yī)?；痤A算支出總額中，扣除下列費用支出后確定：

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ嗽诒臼嗅t(yī)療機構門診急救和搶救發(fā)生的醫(yī)?；鹬С觯?/p>

　?。ǘ﹨⒈Ｈ水a前檢查,、計劃生育門診發(fā)生的醫(yī)保基金支出；

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ碎T診特定病種（除三類門診特定病種外）發(fā)生的醫(yī)?；鹬С觯?/p>

　?。ㄋ模﹨⒈Ｈ嗽谑型忉t(yī)療機構普通門診發(fā)生的醫(yī)?；鹬С觯?/p>

　?。ㄎ澹嵭衅渌顿M方式的門診醫(yī)療費用,。

　　年終清算，年度普通門診付費總額不足時,，可按規(guī)定由調節(jié)金按一定比例增補,。

　　第十八條 按照年齡、醫(yī)療費用特征將參保人人群分為若干組,，以各年齡組人群近年普通門診平均醫(yī)療費用計算各年齡組人群的人頭分值,。

　　結合普通門診待遇差異，合理設置人頭分值調整系數,，對各類人群的人頭分值進行調整校正,。

　　第十九條 按照就醫(yī)點的醫(yī)療機構類型，在相應的年度普通門診付費總額內,，按照以下結算規(guī)則與各定點醫(yī)療機構進行普通門診醫(yī)療費用清算：

　　根據年度普通門診付費總額和全市年度總人頭分值,，計算人頭結算點值；

　　根據人頭結算點值和各定點醫(yī)療機構的年度總人頭分值,、普通門診統(tǒng)籌記賬費用等,，計算各定點醫(yī)療機構普通門診預清算總額；

　　根據各定點醫(yī)療機構的年度普通門診統(tǒng)籌記賬費用與其普通門診預清算總額比例關系,、相關考核指標系數,，確定各定點醫(yī)療機構年度普通門診支付金額。

　　第二十條 參保人按規(guī)定轉診至非社區(qū)衛(wèi)生服務機構的定點醫(yī)療機構發(fā)生屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶钠胀ㄩT診（以下簡稱“轉診門診”）醫(yī)療費用,，實行按人頭分值付費下的按項目分值付費為主。

　　按項目分值付費是指在年度轉診門診付費總額內,，以藥品,、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用耗材（統(tǒng)稱醫(yī)藥項目）數量,，根據年度總項目分值,、項目結算點值、考核指標系數等,，確定接收轉診各定點醫(yī)療機構的年度轉診門診支付總額,。

　　第二十一條 年度轉診門診付費總額在年度普通門診付費總額中按一定比例確定。

　　第二十二條 項目分值以醫(yī)藥項目費用確定。

　　按照“重技術,、重勞務,、輕設備”原則,，確定項目分值調整系數,，對項目分值予以項目分值調整校正。

　　第二十三條 在年度轉診門診付費總額內,，按照以下結算規(guī)則與各定點醫(yī)療機構進行轉診門診醫(yī)療費用清算：

　　根據年度轉診門診付費總額和全市定點醫(yī)療機構的年度轉診門診統(tǒng)籌記賬費用,、項目分值總和等，計算項目結算點值,；

　　根據項目結算點值和各定點醫(yī)療機構的年度總項目分值,、年度轉診門診統(tǒng)籌記賬費用等，確定各定點醫(yī)療機構預清算總額,；

　　根據各定點醫(yī)療機構的年度轉診門診統(tǒng)籌記賬費用與轉診門診預清算總額比例關系,、相關考核指標等，確定其年度轉診門診支付金額,。

　　第二十四條 當定點醫(yī)療機構的轉診門診統(tǒng)籌記賬費用超過其年度轉診門診支付金額時,，在調節(jié)金范圍內合理超支分擔，根據其年度轉診門診統(tǒng)籌記賬費用與年度轉診門診支付金額比例關系,、考核指標系數等,，確定其轉診門診分擔金額。

　　第二十五條 參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生屬于生育保險支付范圍的產前檢查醫(yī)療費用,，實行按平均定額付費,，根據產前檢查定額結算標準、選點人數,、考核指標系數等,，確定各定點醫(yī)療機構的年度產前檢查支付總額。

　　第二十六條 產前檢查定額結算標準根據本市社會經濟發(fā)展水平,、醫(yī)?；鹗罩顩r、生育保險可支付范圍,、醫(yī)療費用情況及定點醫(yī)療機構級別等因素綜合確定,。

　　第二十七條 按照以下結算規(guī)則對各定點醫(yī)療機構進行產前檢查醫(yī)療費用清算：

　　根據產前檢查定額結算標準、各定點醫(yī)療機構產前檢查選點人數等,，計算各定點醫(yī)療機構產前檢查預清算總額,；

　　根據各定點醫(yī)療機構的年度產前檢查統(tǒng)籌記賬費用與產前檢查預清算總額比例關系、考核結果系數等,，確定其年度產前檢查支付金額,。

　　第二十八條 參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生屬于醫(yī)保基金支付范圍的門診特定病種（除三類門診特定病種外）、計劃生育等門診醫(yī)療費用,，由市醫(yī)療保障行政部門根據國家,、省有關規(guī)定，確定與醫(yī)療費用特點相適應的醫(yī)保支付方式,。

　　經市醫(yī)保經辦機構核準的門診醫(yī)療費用,，實行按項目付費。

　　參保人在定點醫(yī)藥機構進行醫(yī)療保險個人賬戶（以下簡稱“醫(yī)保個賬”）支付的,，由簽約銀行與定點醫(yī)藥機構直接結算,。

　　第五章  醫(yī)療費用結算與管理

　　第二十九條 建立月預結算制度。市醫(yī)保經辦機構對定點醫(yī)藥機構申報統(tǒng)籌記賬費用（以下簡稱“申報記賬費用”）的95%按月預結算,，探索按月病種結算,，未結算的部分納入年度清算。

　　第三十條 建立周轉金制度,。市醫(yī)保經辦機構可按規(guī)定向定點醫(yī)藥機構撥付一部分醫(yī)保資金,，用于定點醫(yī)藥機構為參保人提供醫(yī)藥服務的資金周轉。

　　因特殊情況無法正常進行月預結算或配合開展有關工作時,，經市醫(yī)療保障行政部門同意后,，市醫(yī)保經辦機構可向定點醫(yī)藥機構增撥周轉金。

　　在突發(fā)疫情等緊急情況時,，按國家,、省規(guī)定預撥專項資金。

　　第三十一條 建立質量保證金制度,。市醫(yī)保經辦機構按規(guī)定在定點醫(yī)藥機構每月申報記賬費用月預結算中,，按一定比例暫扣質量保證金（以下簡稱“保證金”），在年度清算時,，根據定點醫(yī)藥機構年度評價結果返還保證金,。

　　定點醫(yī)藥機構拒不退回或無法退回周轉金、其他費用,，或因違規(guī)被終止醫(yī)療保障服務協議的,，其保證金按醫(yī)療保障服務協議約定不予返還。

　　第三十二條 定點醫(yī)藥機構醫(yī)療費用結算以每年1月1日至12月31日為一個年度周期,，以當月1日零時至次月1日零時前為一個月度周期,。

　　對定點醫(yī)藥療機構年度履行協議、執(zhí)行醫(yī)保政策等情況進行考核評價,，為年度清算等提供依據,。市醫(yī)保經辦機構按規(guī)定核算定點醫(yī)藥機構的醫(yī)保基金支付金額及超支分擔金額（統(tǒng)稱“醫(yī)?；饘嶋H支付金額”）,，撥付相關清算款項后,，年度結算結束，定點醫(yī)藥機構不得將不予支付的費用,、按規(guī)定被扣除的保證金及其支付的違約金等作為醫(yī)保欠費處理,。

　　第三十三條 因收治嚴重精神障礙患者導致統(tǒng)籌記賬費用超過醫(yī)保基金實際支付金額的精神病?？贫c醫(yī)療機構,，或因突發(fā)公共衛(wèi)生事件及醫(yī)療保障重大政策調整等特殊情況導致費用大幅增加而超出醫(yī)保基金實際支付金額的定點醫(yī)療機構,，可向市醫(yī)保經辦機構提出書面申請,，經核實后,，超出部分由調節(jié)金進行補償,；調節(jié)金不足時，可由醫(yī)?；鸾Y余中予以補償,。

　　第三十四條 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置期間，國家,、省對醫(yī)療費用支付方式另有規(guī)定的,，按其規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十五條 市醫(yī)保經辦機構根據歷史醫(yī)療費用情況,，結合分級診療,、定點醫(yī)療機構功能定位等，確定各級別定點醫(yī)療機構的轉院率控制值,、住院報銷比例目標值,，并納入定點醫(yī)療機構年度綜合評價內容。

　　第三十六條 醫(yī)療保障基金結算清單（以下簡稱“醫(yī)保結算清單”）為定點醫(yī)藥機構向市醫(yī)保經辦機構申請費用結算的依據,，定點醫(yī)藥機構未按填寫規(guī)范上傳醫(yī)保結算清單的醫(yī)療費用,，醫(yī)保基金可不予支付,。

　　第三十七條 定點醫(yī)藥機構應當按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務,，經核實存在違反協議約定情形的，按照本市醫(yī)藥機構醫(yī)療保障定點管理等規(guī)定處理,；存在造成醫(yī)?；饟p失、涉嫌騙取醫(yī)?；鹬С龅刃袨榈?，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及相關法律、法規(guī)處理,。

　　第三十八條 市醫(yī)保經辦機構根據各險種參保人發(fā)生統(tǒng)籌記賬費用的比例關系,，將各類醫(yī)療費用的醫(yī)?；饘嶋H支付金額按比例記入相應基金支出。

　　第六章  附  則

　　第三十九條 定點醫(yī)療機構是指符合本市醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理規(guī)定的各類型醫(yī)療機構,；定點零售藥店是指符合本市零售藥店醫(yī)療保障定點管理規(guī)定的實體零售藥店,。

　　年度醫(yī)保基金預算支出總額是指除醫(yī)保個賬支出,、生育津貼等非醫(yī)療費用支出外,，醫(yī)保基金支出的年度預算總額,。

　　統(tǒng)籌記賬費用是指參保人按規(guī)定就醫(yī)并發(fā)生應由醫(yī)?；鸪袚尼t(yī)療費用。

　　第四十條 本辦法實施的首個年度,，定點醫(yī)療機構門診醫(yī)療費用結算周期為上一結算周期結束后至2023年12月31日,。

　　第四十一條 市醫(yī)療保障行政部門根據本辦法，結合醫(yī)?；鸸芾硇枰贫殑t,，明確具體結算規(guī)則，并依據國家,、省醫(yī)保支付方式改革要求適時調整,，本辦法未予明確的具體規(guī)定，在細則中予以明確,。

　　市醫(yī)療保障行政部門根據國家,、省有關工作要求，結合本市實際,，確定適合分級診療,、醫(yī)聯體、家庭病床,、安寧療護,、單獨支付藥品等其他醫(yī)療費用的支付方式。

　　DIP病種目錄庫及醫(yī)療機構系數,、人頭分值（年齡分組）及調整系數,、項目分值及調整系數、產前檢查定額結算標準,、各類運行考核指標,，由市醫(yī)療保障部門制定并公布。

　　第四十二條 本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負責解釋,。

　　第四十三條 本辦法自2023年10月1日起施行,，有效期至2028年9月30日。本市其他醫(yī)療保障醫(yī)療費用結算文件與本辦法不一致的,，按本通知執(zhí)行,。

　　本規(guī)范性文件已經市司法局合法性審查同意發(fā)布,，編號為DGSYLBZJ-2023-055。

　　公開方式：主動公開

　　《東莞市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構醫(yī)療費用結算辦法》政策解讀