2023年9月26日,，東莞市醫(yī)療保障局聯(lián)合東莞市衛(wèi)生健康局 東莞市財政局印發(fā)《東莞市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算辦法》（東醫(yī)保〔2023〕60號,，以下簡稱《辦法》）?，F(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一,、《辦法》出臺背景
為規(guī)范和加強醫(yī)保醫(yī)療費用結(jié)算管理，保證本市醫(yī)療保障基金的平穩(wěn)運行,，提高基金使用效率,，結(jié)合國家、省進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的要求,，明確醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)療費用結(jié)算方式,。與此同時，醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)增多,，醫(yī)療費用增長明顯,，醫(yī)保基金支出增多,，需要結(jié)合不同醫(yī)療費用特點,，增強醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵約束作用，完善,、優(yōu)化醫(yī)保支付方式,。
二、《辦法》制定依據(jù)
（一）《廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》（粵府辦〔2017〕65號）,；
（二）《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRGDIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）,。
三、《辦法》主要內(nèi)容
《結(jié)算辦法》共六章43條,。第一章是總則,、第二章是預(yù)算管理第三章是住院醫(yī)療費用結(jié)算、第四章是門診醫(yī)療費用結(jié)算,、第五章是醫(yī)療費用結(jié)算與管理,、第六章是附則。
（一）明確結(jié)算辦法的適用范圍,。結(jié)算辦法適用于市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)”）與本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（統(tǒng)稱“定點醫(yī)藥機構(gòu)”）之間的醫(yī)療費用結(jié)算,、標(biāo)準(zhǔn)制定和支付管理，參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用按醫(yī)療保障有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,，其待遇不受市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算方式的影響,。
（二）明確主要結(jié)算方式,。醫(yī)保基金實行區(qū)域總額預(yù)算管理與點數(shù)法相結(jié)合,，采用住院以按病種分值付費（DIP）為主,，門診以按人頭分值付費為主、輔以按項目分值付費的復(fù)合式支付方式,，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)“月預(yù)結(jié)算,，年度清算”。
（三）明確各類醫(yī)療費用的具體結(jié)算方式,。一是住院醫(yī)療費用主要實行按病種分值付費（DIP）,，明確年度住院付費總額、本地DIP病種目錄庫,、醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)等要素的制定原則以及清算規(guī)則,；二是普通門診醫(yī)療費用實行按人頭分值付費，明確年度普通門診付費總額,、人頭分值,、調(diào)整系數(shù)等要素的制定原則以及清算規(guī)則；三是轉(zhuǎn)診門診醫(yī)療費用主要實行按人頭分值付費下的按項目分值付費,，明確年度轉(zhuǎn)診門診付費總額,、項目分值、調(diào)整系數(shù)等要數(shù)的制定原則,、清算規(guī)則及超支分擔(dān)規(guī)則,；四是產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用實行按平均定額付費，并明確清算規(guī)則,。
（四）明確醫(yī)療費用結(jié)算的管理,。一是建立月預(yù)結(jié)算、周轉(zhuǎn)金,、保證金制度,，并明確相應(yīng)管理要求；二是明確醫(yī)療費用結(jié)算周期,；三是建立特殊情況導(dǎo)致費用超支的補償機制,，明確突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置期間醫(yī)療費用結(jié)算按國家、省規(guī)定執(zhí)行,；四是明確轉(zhuǎn)院率控制值,、住院報銷比例目標(biāo)值的原則及管理；五是明確上傳醫(yī)療保障基金結(jié)算清單,、監(jiān)督管理、基金分賬的規(guī)定,。
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