2025年是“十四五”規(guī)劃收官之年，也是進一步全面深化改革的關鍵之年，東莞醫(yī)保將圍繞高質(zhì)量發(fā)展主題，穩(wěn)妥推進醫(yī)保全覆蓋、夯實醫(yī)保制度基礎、賦能提質(zhì)“三醫(yī)”協(xié)同、確保醫(yī)保基金安全，全力保障和改善民生，著力統(tǒng)籌發(fā)展和安全，為全市高質(zhì)量發(fā)展筑牢健康屏障。
當前，東莞將未來生命健康產(chǎn)業(yè)納入全市“8+4”戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)和未來產(chǎn)業(yè)政策體系。立足東莞建設現(xiàn)代化產(chǎn)業(yè)體系大局，東莞醫(yī)保將深入貫徹落實省市高質(zhì)量發(fā)展要求，堅持以人民健康為中心、以經(jīng)濟發(fā)展為導向，充分發(fā)揮醫(yī)保制度在保民生、促經(jīng)濟中的杠桿作用。
在保民生方面，持續(xù)完善“1＋3＋N”多層次醫(yī)療保障體系，保障群眾健康需求。這里的“1”即以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺和醫(yī)保大數(shù)據(jù)為核心的醫(yī)保基礎設施及服務能力；“3”即完善基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重梯次減負的基本醫(yī)療保障制度體系；“N”即引導支持商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助、工會職工互助等其他保障力量發(fā)揮作用。始終堅持群眾有所呼、改革有所應，進一步增強醫(yī)保制度的統(tǒng)一性、規(guī)范性和公平性，鞏固拓展全民參保成果，持續(xù)發(fā)揮三重保障制度梯次減負功能，鞏固提升住院和門診保障水平，守好人民群眾的“保命錢”“救命錢”，有效降低群眾看病就醫(yī)的經(jīng)濟負擔，努力為人民群眾提供全方位全周期高質(zhì)量的醫(yī)療保障。
在促經(jīng)濟方面，持續(xù)釋放醫(yī)保新質(zhì)生產(chǎn)力，賦能醫(yī)藥行業(yè)和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。積極穩(wěn)妥推進重點領域和關鍵環(huán)節(jié)改革，繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式、醫(yī)療服務價格、基金監(jiān)管體制等改革，著力破解醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的瓶頸制約。發(fā)揮醫(yī)保支付改革、醫(yī)保集采和價格治理、醫(yī)保數(shù)據(jù)的賦能作用，支持相關企業(yè)的藥品、醫(yī)療器械落地應用，推進基本醫(yī)保基金直接結算改革，加快醫(yī)療機構和醫(yī)藥企業(yè)資金周轉(zhuǎn)，支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。推進醫(yī)療服務價格項目標準化規(guī)范化，賦能醫(yī)療事業(yè)，在滿足群眾多層次需求上做加法。患者和患者家庭有現(xiàn)實需求的醫(yī)療項目，可以通過價格政策把相關服務的鏈路接通，形成新的增量。此外，在國家和省的統(tǒng)一部署下，促進體現(xiàn)新質(zhì)生產(chǎn)力的高水平創(chuàng)新產(chǎn)品加快進入臨床，幫助更多患者獲得更多生存機會和更高生活質(zhì)量。努力讓醫(yī)藥費用的每一分錢，更多用在有價值有效率的地方，精準賦能醫(yī)藥行業(yè)和醫(yī)療事業(yè)，服務好廣大群眾的看病就醫(yī)，讓醫(yī)藥科技更好地造福人民。
今年的政府工作報告明確提出“堅持在發(fā)展中保障和改善民生，不斷滿足人民對美好生活的向往”發(fā)展目標，為我們新年度醫(yī)療保障工作指明了奮進方向。東莞醫(yī)保將緊扣“促改革、優(yōu)服務、防風險”主線，推進以下重點工作：
促改革，健全可持續(xù)醫(yī)保體系 深化醫(yī)保制度改革創(chuàng)新。完善全市基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“三重”制度的制度安排、待遇保障、管理及經(jīng)辦服務，開展職工醫(yī)保個人賬戶省內(nèi)家庭共濟試點，全面落實基本醫(yī)保參保長效機制。 探索推進長期護理保險改革。深入研究優(yōu)秀試點城市先進經(jīng)驗，結合我市失能人員需求和市場供給情況，持續(xù)深化對長期護理保險的研究工作，跟進上級有關決策部署，依時出臺符合我市實際的長期護理保險政策體系，守護“夕陽紅”，進一步解決失能人員基本生活照料和醫(yī)療護理所需，護理產(chǎn)業(yè)發(fā)展、服務銀發(fā)經(jīng)濟。 探索升級普惠險。積極響應國家多層次醫(yī)療保障體系建設，優(yōu)化“莞家福”的保障體系，設立未成年參保人心理疾病藥品費用專項保障，增設癌癥篩查、日常購藥折扣等健康管理權益，完善“大病防范+待遇享受+用藥權益”三位一體的保障模式，滿足群眾日益多元的健康保障需求。 優(yōu)服務，強化數(shù)智技術支撐 落地“一人一檔”技術。“一人一檔”即每個人都有一套健康檔，通過部門數(shù)據(jù)共享，拓寬“數(shù)據(jù)找人”通道，實現(xiàn)個人健康信息的連續(xù)貫通，為未來更多健康服務提供可能。 開展“一藥一碼”工作。“一藥一碼”就是每一個藥盒上都有一個追溯碼，將來要能夠追溯到每一盒藥的流向，確保人民群眾能夠吃上“放心藥”。 推廣“三電子兩支付”。“三電子”指“醫(yī)保電子憑證全流程應用、醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保電子結算憑證”，“兩支付”是指“醫(yī)保移動支付、信用支付”，推動新國標移動支付應用拓寬至微信及支付寶平臺，加快在全市一級定點醫(yī)院、全市定點藥店上線工作。 推進“三結算”機制創(chuàng)新。加快推進醫(yī)保與定點醫(yī)藥機構即時結算，積極推進醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)直接結算，探索推進商保、慈善互助等與基本醫(yī)保“一站式”同步結算，盡可能提高基金使用效率，減輕患者的經(jīng)濟負擔，緩解醫(yī)患矛盾，重塑醫(yī)療服務的價值評價體系。 探索醫(yī)保“影像云”。讓醫(yī)保平臺和數(shù)據(jù)資源助力落實醫(yī)保影像云共享應用、檢查檢驗結果互認，有效解除廣大患者重復檢查費時、費力、費錢的痛點，還可為醫(yī)療機構、臨床醫(yī)生診療、AI輔助診療、云存儲、商保公司等進行數(shù)據(jù)賦能，推動醫(yī)療健康領域新質(zhì)生產(chǎn)力的融合共進。 防風險，維護醫(yī)保基金安全 強化源頭監(jiān)管，完善基金征繳、基金預決算管理、支付和運行各項監(jiān)管制度，持續(xù)筑牢政策、經(jīng)辦、信息、監(jiān)督“四位一體”防控體系，綜合運用智能監(jiān)管、機構自查、日常檢查以及各項專項檢查等多種方式做實日常監(jiān)管工作，健全“事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管”的全鏈條監(jiān)管，牢牢守住醫(yī)保基金安全底線，確保不發(fā)生系統(tǒng)性風險。探索建立家庭醫(yī)生考核機制，引導激勵家庭醫(yī)生為患者提供更優(yōu)質(zhì)健康管理服務，減少不合理的醫(yī)保基金支出。建立“兩定”機構信用記錄運用機制，推動醫(yī)保基金從購買“醫(yī)療服務”向“健康服務”轉(zhuǎn)變。
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