各醫(yī)療保障分局,、松山湖社會(huì)事務(wù)局，市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心,，有關(guān)零售藥店：

　　為加強(qiáng)和規(guī)范零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理,，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益,，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于延長(zhǎng)廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法有效期的通知》(粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕3號(hào)),，結(jié)合我市實(shí)際，制定了《東莞市零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》,，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行,。

　　特此通知。

                                                                                                                                      東莞市醫(yī)療保障局

                                                                                                                                        2024年9月29日

　　東莞市零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法

　　第一章  總  則

　　第一條  為加強(qiáng)和規(guī)范本市零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理,，提高醫(yī)療保障基金使用效率,，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于延長(zhǎng)廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法有效期的通知》(粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕3號(hào)),，結(jié)合本市實(shí)際,，制定本辦法。

　　第二條  零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以人民健康為中心,，遵循保障基本,、公平公正、權(quán)責(zé)明晰,、動(dòng)態(tài)平衡的原則,，加強(qiáng)醫(yī)療保障精細(xì)化管理，發(fā)揮零售藥店市場(chǎng)活力,，為參保人員提供適宜的藥品服務(wù),。

　　第三條  市醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)制定全市零售藥店定點(diǎn)管理政策，在定點(diǎn)申請(qǐng),、專業(yè)評(píng)估,、協(xié)商談判、協(xié)議訂立,、協(xié)議履行,、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）,、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督,。

　　市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)零售藥店，并與定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保協(xié)議”）,，提供經(jīng)辦服務(wù),，開(kāi)展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等,。

　　定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)遵守法律,、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障有關(guān)政策,，按規(guī)定向參保人員提供藥品服務(wù),。

　　第二章  定點(diǎn)零售藥店的申請(qǐng)和確定

　　第四條  市醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要,、醫(yī)療保障基金收支,、參保人員用藥需求等確定全市定點(diǎn)零售藥店的資源配置。

　　第五條  本市行政區(qū)域內(nèi),，取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證,，并同時(shí)符合以下條件的零售藥店均可申請(qǐng)醫(yī)療保障定點(diǎn)：

　　（一）在注冊(cè)地址正式經(jīng)營(yíng)至少3個(gè)月,；

　　（二）至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書(shū)或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué),、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書(shū)的藥師,，且注冊(cè)地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi),；

　　（三）至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用,，并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)；

　　（四）按藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范要求,，開(kāi)展藥品分類分區(qū)管理,，并對(duì)所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保藥品標(biāo)識(shí)；

　　（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度,、財(cái)務(wù)管理制度,、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度,；

　　（六）具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn),，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù),，按規(guī)定使用國(guó)家和省統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；

　　（七）符合法律,、法規(guī),、規(guī)章和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門(mén)規(guī)定的其他條件。

　　第六條  零售藥店向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療保障定點(diǎn)申請(qǐng),，應(yīng)當(dāng)提供以下材料,，并對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)：

　　（一）東莞市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表；

　　（二）藥品經(jīng)營(yíng)許可證,、營(yíng)業(yè)執(zhí)照和法定代表人,、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件；

　　（三）執(zhí)業(yè)藥師資格證書(shū)或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書(shū)及其勞動(dòng)合同復(fù)印件,；

　　（四）醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同復(fù)印件,；

　　（五）與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本；

　　（六）與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料,；

　　（七）納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告,；

　　（八）省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。

　　對(duì)于實(shí)行告知承諾制的證明事項(xiàng),，零售藥店可自主選擇是否采用告知承諾制方式辦理,。申請(qǐng)材料中屬于政府部門(mén)核發(fā)的證照等材料，能通過(guò)數(shù)據(jù)共享查詢,、核驗(yàn)的,，零售藥店無(wú)需另行提供,。

　　第七條  零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)：

　　（一）未依法履行行政處罰責(zé)任的,；

　　（二）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn),，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

　　（三）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的,；

　　（四）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的,；

　　（五）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議,，未滿5年的,；

　　（六）被相關(guān)部門(mén)列入經(jīng)營(yíng)異常、嚴(yán)重違法失信等失信名單,，或其法定代表人,、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單；

　　（七）法律,、法規(guī),、規(guī)章規(guī)定的其他不予受理的情形。

　　第八條  零售藥店提出的定點(diǎn)申請(qǐng),，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)即時(shí)受理,。對(duì)申請(qǐng)材料不全的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知零售藥店補(bǔ)充,。

　　第九條  市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公布定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)指引,，主要包括申請(qǐng)條件、所需材料,、受理時(shí)間,、受理地點(diǎn)、受理時(shí)限,、辦理流程等基本情況,。

　　第十條  市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織評(píng)估小組或委托第三方機(jī)構(gòu),，以書(shū)面,、現(xiàn)場(chǎng)等形式開(kāi)展評(píng)估。評(píng)估小組成員可由醫(yī)療保障,、醫(yī)藥衛(wèi)生,、財(cái)務(wù)管理,、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成,。自受理申請(qǐng)材料之日起，評(píng)估時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月,，零售藥店補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限,。評(píng)估內(nèi)容主要包括：

　　（一）核查藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照和法定代表人,、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證；

　　（二）核查執(zhí)業(yè)藥師資格證書(shū)或藥學(xué)技術(shù)人員資格證書(shū)及勞動(dòng)合同,；

　　（三）核查醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同；

　　（四）核查與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度,；

　　（五）核查與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)是否具備開(kāi)展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件,；

　　（六）核查醫(yī)保藥品標(biāo)識(shí)。

　　評(píng)估結(jié)果分為合格和不合格,。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將評(píng)估結(jié)果報(bào)市醫(yī)療保障行政部門(mén)備案,。對(duì)于評(píng)估合格的零售藥店,，應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公示,，公示期為7個(gè)工作日，公示期間未收到舉報(bào)或收到舉報(bào)但經(jīng)核查不影響評(píng)估結(jié)果的,，納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議零售藥店名單,。對(duì)于評(píng)估不合格的，應(yīng)當(dāng)告知其理由,，提出整改建議,。自評(píng)估結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個(gè)月后可再次組織評(píng)估,，評(píng)估仍不合格的,，1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)。

　　評(píng)估細(xì)則另行制定,。

　　第十一條  市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評(píng)估合格擬簽訂協(xié)議的零售藥店就雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任協(xié)商談判,，達(dá)成一致的,，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。醫(yī)保協(xié)議期限一般為1年,。

　　市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將醫(yī)保協(xié)議簽訂情況向市醫(yī)療保障行政部門(mén)備案,。

　　第十二條  市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店信息，包括名稱,、地址,、服務(wù)范圍等，供參保人員選擇。

　　第三章  定點(diǎn)零售藥店運(yùn)行管理

　　第十三條  定點(diǎn)零售藥店具有為參保人員提供藥品服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用,，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履約情況進(jìn)行監(jiān)督,，對(duì)完善醫(yī)療保障政策提出意見(jiàn)建議等權(quán)利。符合規(guī)定條件的定點(diǎn)零售藥店可以申請(qǐng)納入門(mén)診慢性病,、特殊病購(gòu)藥定點(diǎn)機(jī)構(gòu),，相關(guān)規(guī)定由市醫(yī)療保障行政部門(mén)另行制定。

　　第十四條  定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)為參保人員提供藥品咨詢,、用藥安全,、醫(yī)保藥品銷售、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等服務(wù),。

　　定點(diǎn)零售藥店不得將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付的違規(guī)費(fèi)用,、按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及支付的違約金等，作為醫(yī)保欠費(fèi)處理,。

　　第十五條  定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策,。鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店選擇在醫(yī)療保障行政部門(mén)規(guī)定的平臺(tái)上采購(gòu)藥品，并應(yīng)當(dāng)真實(shí)記錄“進(jìn),、銷,、存”情況。

　　第十六條  定點(diǎn)零售藥店要按照公平,、合理,、誠(chéng)實(shí)信用和質(zhì)價(jià)相符的原則制定價(jià)格，遵守醫(yī)療保障行政部門(mén)制定的藥品價(jià)格政策,。

　　第十七條  定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)憑處方銷售醫(yī)保目錄內(nèi)處方藥,，執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方進(jìn)行審核、簽字后調(diào)劑配發(fā)藥品,。外配處方必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開(kāi)具,，有醫(yī)師簽章。定點(diǎn)零售藥店可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的電子外配處方銷售藥品,。

　　第十八條  定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)參加由醫(yī)療保障行政部門(mén)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的宣傳和培訓(xùn),，并組織開(kāi)展醫(yī)療保障相關(guān)政策培訓(xùn)學(xué)習(xí)，應(yīng)當(dāng)定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況,，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范行為,。

　　第十九條  定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)在顯著位置懸掛統(tǒng)一樣式的定點(diǎn)零售藥店標(biāo)識(shí)，不得私自制作,、懸掛,。

　　定點(diǎn)零售藥店標(biāo)識(shí)遺失或意外損毀應(yīng)及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告,。解除或終止醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店,，應(yīng)當(dāng)自被解除或終止醫(yī)保協(xié)議后的10個(gè)工作日內(nèi)，將定點(diǎn)零售藥店標(biāo)識(shí)交回經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　第二十條  定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳參保人員購(gòu)買藥品的品種,、規(guī)格,、價(jià)格及費(fèi)用信息，定期向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的“進(jìn),、銷,、存”數(shù)據(jù)，并對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé),。

　　第二十一條  定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)保費(fèi)用審核、稽核檢查,、績(jī)效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門(mén)的監(jiān)督檢查,，并按規(guī)定提供相關(guān)材料,。

　　第二十二條  定點(diǎn)零售藥店提供藥品服務(wù)時(shí)應(yīng)當(dāng)核對(duì)參保人員有效身份憑證，做到人證相符,，特殊情況下為參保人員代購(gòu)藥品的應(yīng)當(dāng)出示本人和被代購(gòu)人身份證,；憑外配處方購(gòu)藥的,，應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)處方使用人與參保人員身份是否一致。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)為參保人員提供醫(yī)保藥品費(fèi)用直接結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料,，參保人員或購(gòu)藥人應(yīng)當(dāng)在購(gòu)藥清單上簽字確認(rèn),。

　　第二十三條  定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)將參保人員醫(yī)保目錄內(nèi)藥品外配處方、購(gòu)藥清單等保存2年,，以備醫(yī)療保障行政部門(mén)核查,。

　　第二十四條  定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度,，保護(hù)參保人員隱私,。定點(diǎn)零售藥店更新,、重新安裝或更換信息系統(tǒng)時(shí),，應(yīng)當(dāng)保持信息系統(tǒng)技術(shù)接口標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，并按規(guī)定向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù),。

　　第四章  經(jīng)辦管理服務(wù)

　　第二十五條  定點(diǎn)零售藥店實(shí)行屬地管理,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)屬地定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供的藥品服務(wù)承擔(dān)管理服務(wù)職責(zé)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)掌握定點(diǎn)零售藥店的運(yùn)行管理情況,，從定點(diǎn)零售藥店獲得醫(yī)保費(fèi)用稽查審核,、績(jī)效考核和財(cái)務(wù)記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料。

　　第二十六條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善定點(diǎn)申請(qǐng)、組織評(píng)估,、協(xié)議簽訂,、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等管理流程,，制定經(jīng)辦規(guī)程,，為定點(diǎn)零售藥店和參保人員提供經(jīng)辦服務(wù)。

　　第二十七條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好對(duì)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保政策,、管理制度,、支付政策,、操作流程的宣傳培訓(xùn),，提供醫(yī)療保障咨詢,、查詢等服務(wù),。

　　第二十八條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實(shí)醫(yī)保支付政策,，建立完善的內(nèi)部控制制度和風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制,，明確醫(yī)保費(fèi)用審核、撥付,、稽核,、結(jié)算、清算等崗位責(zé)任,，完善重大醫(yī)保藥品費(fèi)用支出集體決策等管理制度,，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金管理。

　　第二十九條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理,，通過(guò)智能審核,、實(shí)時(shí)監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式及時(shí)審核醫(yī)療費(fèi)用,。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行定期和不定期稽查審核,，經(jīng)審查核實(shí)違規(guī)的醫(yī)保費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付,。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)足額向定點(diǎn)零售藥店撥付醫(yī)保費(fèi)用,，原則上,，應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)零售藥店申報(bào)后30個(gè)工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用。

　　第三十條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)支付參保人員在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用,。參保人員應(yīng)當(dāng)憑本人參保有效身份憑證在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥,，不得出租（借）本人有效身份憑證給他人,，不得套取醫(yī)療保障基金,。參保人員在非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不予支付,。

　　第三十一條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度規(guī)定,，保護(hù)參保人員隱私，確保醫(yī)療保障基金安全,。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn),，由定點(diǎn)零售藥店自主選擇與醫(yī)保對(duì)接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運(yùn)行和維護(hù)供應(yīng)商。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以任何名義收取任何費(fèi)用及指定供應(yīng)商,。

　　第三十二條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的第三方機(jī)構(gòu),，按規(guī)定對(duì)定點(diǎn)零售藥店開(kāi)展績(jī)效考核，并建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制,?？己私Y(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還,、醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽等掛鉤,。

　　第三十三條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在違反協(xié)議約定情形的，可按協(xié)議約定相應(yīng)采取以下處理：

　　（一）約談法定代表人,、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人,；

　　（二）暫停結(jié)算、不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用,；

　　（三）要求定點(diǎn)零售藥店按照協(xié)議約定支付違約金,；

　　（四）中止或解除醫(yī)保協(xié)議。

　　第三十四條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的,，定點(diǎn)零售藥店有權(quán)要求糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門(mén)協(xié)調(diào)處理,、督促整改，也可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟,。

　　醫(yī)療保障行政部門(mén)發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議約定的,，視情節(jié)可采取約談主要負(fù)責(zé)人、限期整改以及對(duì)相關(guān)責(zé)任人員按規(guī)定提請(qǐng)給予處分等處理,。

　　醫(yī)療保障行政部門(mén)發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反相關(guān)法律法規(guī)的,，依法進(jìn)行處理。

　　第五章  定點(diǎn)零售藥店的動(dòng)態(tài)管理

　　第三十五條  定點(diǎn)零售藥店的名稱,、法定代表人,、企業(yè)負(fù)責(zé)人,、實(shí)際控制人、注冊(cè)地址,、藥品經(jīng)營(yíng)范圍和藥學(xué)技術(shù)人員等重要信息發(fā)生變更的,，應(yīng)當(dāng)自有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)，辦理變更后仍具備本辦法第五條規(guī)定的基本條件的,，可繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議,。定點(diǎn)零售藥店因違反醫(yī)療保障相關(guān)規(guī)定被調(diào)查、處理期間不得申請(qǐng)變更重要信息,。

　　定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保工作管理人員及聯(lián)絡(luò)方式等其他一般信息變更應(yīng)及時(shí)書(shū)面告知市經(jīng)辦機(jī)構(gòu),。

　　第三十六條  醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽應(yīng)當(dāng)由定點(diǎn)零售藥店于協(xié)議期滿前3個(gè)月向市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)或由市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判,，雙方根據(jù)協(xié)議履行情況和績(jī)效考核情況等決定是否續(xù)簽,。協(xié)商一致的，可續(xù)簽協(xié)議,；未達(dá)成一致的,，協(xié)議到期后自動(dòng)終止。

　　績(jī)效考核達(dá)標(biāo)的定點(diǎn)零售藥店,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以采取固定協(xié)議和年度協(xié)議相結(jié)合的方式簽訂協(xié)議,，固定協(xié)議不少于2年，年度協(xié)議每年根據(jù)具體情況調(diào)整,，簡(jiǎn)化簽約手續(xù),。

　　第三十七條  醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店暫停履行協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算,。中止期結(jié)束,，未超過(guò)協(xié)議有效期的，協(xié)議可繼續(xù)履行,；超過(guò)協(xié)議有效期的,，協(xié)議自動(dòng)終止。

　　定點(diǎn)零售藥店可提出中止協(xié)議申請(qǐng),，經(jīng)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意,，可以中止協(xié)議，但中止時(shí)間原則上不得超過(guò)180日,，定點(diǎn)零售藥店在協(xié)議中止超過(guò)180日仍未提出繼續(xù)履行協(xié)議申請(qǐng)的,，協(xié)議自動(dòng)終止。定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的,，市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)中止協(xié)議：

　　（一）根據(jù)日常檢查和績(jī)效考核,，發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保障基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險(xiǎn)的；

　　（二）未按規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門(mén)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實(shí)的,；

　　（三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止協(xié)議的,；

　　（四）法律,、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止的其他情形,。

　　第三十八條  醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店解除醫(yī)保協(xié)議約定,，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，協(xié)議解除后產(chǎn)生的藥品費(fèi)用,，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算,。定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)解除醫(yī)保協(xié)議,，并向社會(huì)公布解除醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單：

　　（一）協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止協(xié)議或中止協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的,；

　　（二）發(fā)生重大藥品質(zhì)量安全事件的,；

　　（三）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)的,；

　　（四）以偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品“進(jìn),、銷,、存”票據(jù)和賬目、偽造處方或參保人員費(fèi)用清單等方式,，騙取醫(yī)療保障基金的,；

　　（五）將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的,；

　　（六）為非定點(diǎn)零售藥店,、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

　　（七）將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借或贈(zèng)與他人,，改變使用場(chǎng)地的,；

　　（八）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門(mén)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查,、智能審核,、績(jī)效考核等，情節(jié)惡劣的,；                      

　　（九）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的,；

　　（十）醫(yī)療保障行政部門(mén)或有關(guān)部門(mén)在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的,；

　　（十一）被吊銷,、注銷藥品經(jīng)營(yíng)許可證或營(yíng)業(yè)執(zhí)照的；

　　（十二）未依法履行醫(yī)療保障行政部門(mén)作出的行政處罰決定的,；

　　（十三）法定代表人,、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為,，被相關(guān)部門(mén)列入經(jīng)營(yíng)異常,、嚴(yán)重違法失信等失信名單的,；

　　（十四）因定點(diǎn)零售藥店連鎖經(jīng)營(yíng)企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人違法違規(guī)導(dǎo)致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議的,，相同法定代表人,、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人的其他分支零售藥店同時(shí)解除協(xié)議；

　　（十五）主動(dòng)提出解除協(xié)議且經(jīng)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的,；

　　（十六）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的,；

　　（十七）法律、法規(guī),、規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的其他情形,。

　　第三十九條  定點(diǎn)零售藥店主動(dòng)提出中止醫(yī)保協(xié)議、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽的,，應(yīng)提前3個(gè)月向市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng),。

　　市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店中止或解除醫(yī)保協(xié)議的，該定點(diǎn)零售藥店在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時(shí)中止或解除,。

　　第四十條  定點(diǎn)零售藥店與市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂,、履行、變更和解除發(fā)生爭(zhēng)議的,，可自行協(xié)商解決或者請(qǐng)求市醫(yī)療保障行政部門(mén)協(xié)調(diào)處理,，也可依法提起行政復(fù)議或行政訴訟。

　　第六章  零售藥店定點(diǎn)的監(jiān)督

　　第四十一條  醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)定點(diǎn)申請(qǐng),、申請(qǐng)受理,、專業(yè)評(píng)估、協(xié)議訂立,、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監(jiān)督,，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設(shè)、醫(yī)保費(fèi)用的審核和撥付等進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督,。

　　醫(yī)療保障行政部門(mén)依法依規(guī)通過(guò)實(shí)地檢查,、抽查、智能監(jiān)控,、大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)定點(diǎn)零售藥店協(xié)議履行情況,、醫(yī)療保障基金使用情況、藥品服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督,。

　　第四十二條  醫(yī)療保障行政部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)拓寬監(jiān)督途徑,、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過(guò)滿意度調(diào)查,、第三方評(píng)價(jià),、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督，暢通舉報(bào)投訴渠道,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行處理,。

　　第四十三條  市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店違約行為,，應(yīng)當(dāng)及時(shí)按醫(yī)保協(xié)議處理。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出中止或解除醫(yī)保協(xié)議處理時(shí),，應(yīng)當(dāng)報(bào)告市醫(yī)療保障行政部門(mén),。

　　市醫(yī)療保障行政部門(mén)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在違約情形的，應(yīng)當(dāng)要求市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議及時(shí)處理,。醫(yī)療保障行政部門(mén)依法查處定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)行為時(shí),，認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交相關(guān)違法線索事實(shí)不清的，可組織補(bǔ)充調(diào)查或要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料,。定點(diǎn)零售藥店違反法律法規(guī)規(guī)定的,，依法依規(guī)進(jìn)行處理。

　　第四十四條  省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)零售藥店違規(guī)違約等做出的處理,，適用于本市,。

　　市醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立完善定點(diǎn)零售藥店、人員等信用管理制度,，視情況將日常監(jiān)督檢查,、行政處罰,、違規(guī)違約等處理結(jié)果納入國(guó)家,、省和市信用信息共享平臺(tái)及其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)，按照有關(guān)規(guī)定實(shí)施懲戒,。

　　第七章  附  則

　　第四十五條  本辦法適用于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障定點(diǎn)管理工作,。

　　第四十六條  本辦法中的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是具有法定授權(quán),，實(shí)施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機(jī)構(gòu)，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體,。

　　零售藥店是符合《中華人民共和國(guó)藥品管理法》規(guī)定,，領(lǐng)取藥品經(jīng)營(yíng)許可證的藥品零售企業(yè)。

　　定點(diǎn)零售藥店是指自愿與本市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議,，為參保人員提供藥品服務(wù)的實(shí)體零售藥店,。

　　醫(yī)保協(xié)議是指由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與零售藥店經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范雙方權(quán)利,、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議,。

　　第四十七條  市醫(yī)療保障行政部門(mén)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)省醫(yī)保協(xié)議范本和經(jīng)辦規(guī)程，結(jié)合本市實(shí)際情況分別制定本市醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程,。醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容應(yīng)與法律,、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調(diào)整變化相一致,，調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容時(shí),，應(yīng)征求相關(guān)定點(diǎn)零售藥店的意見(jiàn),。

　　第四十八條  本辦法由東莞市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自2024年10月1日起實(shí)施,，有效期至2027年9月30日,。本市其他文件與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn),。

　　（東醫(yī)保〔2024〕34號(hào)）東莞市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《東莞市零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》的通知.pdf