為打擊違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，維護醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益,，現(xiàn)向社會征集醫(yī)保違法違規(guī)線索,，并將相關(guān)征集事宜通告如下：

　　一、舉報內(nèi)容

　　（一）定點醫(yī)藥機構(gòu)有以下騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨椋?/span>

　　1,、誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī),、購藥,、提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù),；

　　2,、偽造、變造,、隱匿,、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書,、醫(yī)學(xué)證明,、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料,；

　　3,、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；

　　4,、其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為,。

　　（二）定點醫(yī)藥機構(gòu)有以下行為，且造成醫(yī)?；饟p失的：

　　1,、分解住院,、掛床住院；

　　2,、違反診療規(guī)范過度診療,、過度檢查、分解處方,、超量開藥,、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

　　3,、重復(fù)收費,、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費,；

　　4,、串換藥品、醫(yī)藥耗材,、診療項目和服務(wù)設(shè)施,；

　　5、為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品,、接受返還現(xiàn)金,、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

　　6,、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算,。

　　（三）個人或單位有以下行為，且造成醫(yī)?；饟p失的：

　　1,、將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

　　2,、重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；

　　3,、通過虛構(gòu)勞動關(guān)系,、偽造證明材料等方式獲取社會保險參保和繳費資格來騙取醫(yī)療保障待遇的。

　　（四）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通過偽造,、變造,、隱匿、涂改,、銷毀醫(yī)學(xué)文書,、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證,、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式,、騙取醫(yī)療保障基金支出的,。

　　二、舉報形式

　　1,、實名舉報,，是指提供真實身份證明以及真實有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為,。

　　2,、匿名舉報，是指不提供真實身份的舉報行為,，如舉報人希望獲得舉報獎勵,，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，醫(yī)療保障部門確認(rèn)其身份后,，可兌現(xiàn)舉報獎勵,。

　　三、舉報方式

　　1,、微信,，掃二維碼進入國家醫(yī)保局微信公眾號（國家微信號二維碼）“微官網(wǎng)”菜單下的“打擊騙保”欄目進行舉報,；

　　2,、電話，舉報投訴電話：0769-22830191,；

　　3,、電子郵件，電子郵箱：[email protected];

　　4,、寫信,，郵寄地址：東莞市鴻福路99號市行政辦事中心主樓7樓東莞市醫(yī)療保障局執(zhí)法科，郵編：523888,。

　　四,、獎勵辦法

　　（一）獎勵需符合下列條件：

　　1、有明確的被舉報對象和具體違法違規(guī)線索,，并提供了有效的證據(jù),；

　　2、舉報的主要事實,、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握,；

　　3、舉報事項經(jīng)查證屬實,，被舉報行為已造成醫(yī)療保障基金損失,；

　　4、舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息,、聯(lián)系方式等,；

　　5、其他依法依規(guī)應(yīng)予獎勵的必備條件,。

　　（二）醫(yī)療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵,，最高不超過20萬元，最低不少于200元,。

　　五,、法律責(zé)任

　　舉報人要對舉報行為負(fù)責(zé)，對故意捏造事實,、偽造證據(jù),，誣告陷害他人的，將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任,。

                                                                                                                                     東莞市醫(yī)療保障局

                                                                                                                                       2024年10月21日