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　　2023年9月26日，東莞市醫(yī)療保障局聯(lián)合東莞市衛(wèi)生健康局 東莞市財(cái)政局印發(fā)《東莞市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》（東醫(yī)保〔2023〕60號(hào),，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）?，F(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

　　一、《辦法》出臺(tái)背景

　　為規(guī)范和加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理,，保證本市醫(yī)療保障基金的平穩(wěn)運(yùn)行,，提高基金使用效率，結(jié)合國(guó)家,、省進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的要求,，明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式。與此同時(shí),，醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)增多,，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)明顯，醫(yī)?；鹬С鲈龆?，需要結(jié)合不同醫(yī)療費(fèi)用特點(diǎn)，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵(lì)約束作用,，完善,、優(yōu)化醫(yī)保支付方式。

　　二,、《辦法》制定依據(jù)

　　（一）《廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》（粵府辦〔2017〕65號(hào)）,；

　　（二）《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRGDIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）。

　　三,、《辦法》主要內(nèi)容

　　《結(jié)算辦法》共六章43條,。第一章是總則、第二章是預(yù)算管理第三章是住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,、第四章是門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,、第五章是醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與管理、第六章是附則,。

　　（一）明確結(jié)算辦法的適用范圍,。結(jié)算辦法適用于市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）與本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（統(tǒng)稱(chēng)“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）之間的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、標(biāo)準(zhǔn)制定和支付管理,，參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療保障有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,，其待遇不受市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算方式的影響。

　　（二）明確主要結(jié)算方式,。醫(yī)?；饘?shí)行區(qū)域總額預(yù)算管理與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合,，采用住院以按病種分值付費(fèi)（DIP）為主，門(mén)診以按人頭分值付費(fèi)為主,、輔以按項(xiàng)目分值付費(fèi)的復(fù)合式支付方式,，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“月預(yù)結(jié)算，年度清算”,。

　　（三）明確各類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用的具體結(jié)算方式,。一是住院醫(yī)療費(fèi)用主要實(shí)行按病種分值付費(fèi)（DIP），明確年度住院付費(fèi)總額,、本地DIP病種目錄庫(kù),、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)等要素的制定原則以及清算規(guī)則；二是普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按人頭分值付費(fèi),，明確年度普通門(mén)診付費(fèi)總額,、人頭分值、調(diào)整系數(shù)等要素的制定原則以及清算規(guī)則,；三是轉(zhuǎn)診門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用主要實(shí)行按人頭分值付費(fèi)下的按項(xiàng)目分值付費(fèi),，明確年度轉(zhuǎn)診門(mén)診付費(fèi)總額、項(xiàng)目分值,、調(diào)整系數(shù)等要數(shù)的制定原則,、清算規(guī)則及超支分擔(dān)規(guī)則；四是產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按平均定額付費(fèi),，并明確清算規(guī)則,。

　　（四）明確醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的管理。一是建立月預(yù)結(jié)算,、周轉(zhuǎn)金,、保證金制度，并明確相應(yīng)管理要求,；二是明確醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算周期,；三是建立特殊情況導(dǎo)致費(fèi)用超支的補(bǔ)償機(jī)制，明確突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置期間醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按國(guó)家,、省規(guī)定執(zhí)行；四是明確轉(zhuǎn)院率控制值,、住院報(bào)銷(xiāo)比例目標(biāo)值的原則及管理,；五是明確上傳醫(yī)療保障基金結(jié)算清單、監(jiān)督管理,、基金分賬的規(guī)定,。