為進(jìn)一步完善我市多層次醫(yī)療保障體系，促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接,，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平,，根據(jù)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》,、《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）及《廣東省深化醫(yī)療保障制度改革若干措施》（粵辦發(fā)〔2020〕41號）等精神，結(jié)合我市實(shí)際,，現(xiàn)就促進(jìn)我市普惠型商業(yè)健康保險發(fā)展提出如下意見,。

　　一、指導(dǎo)思想

　　全面貫徹黨的十九大和十九屆二中,、三中,、四中、五中,、六中全會精神,以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),，堅持以人民健康為中心，逐步建成以基本醫(yī)療保險為主體,，醫(yī)療救助為托底,，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險,、慈善捐贈,、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，切實(shí)提升人民群眾醫(yī)療保障水平,。在社會醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)上建立面向全市的普惠型商業(yè)健康保險制度,，促進(jìn)商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助功能互補(bǔ),，建立健全社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險融合發(fā)展機(jī)制,，充分發(fā)揮市場機(jī)制作用和商業(yè)健康保險專業(yè)優(yōu)勢，減輕人民群眾重特大疾病負(fù)擔(dān),，滿足人民群眾多層次的健康保障需求,，增強(qiáng)醫(yī)療保障獲得感。

　　二,、基本原則

　　（一）政府指導(dǎo),、市場主導(dǎo)。積極發(fā)揮政府指導(dǎo)作用,，政府部門指導(dǎo)和規(guī)范商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與普惠型商業(yè)健康保險制度建設(shè),；充分發(fā)揮市場主體作用，規(guī)范發(fā)展普惠型商業(yè)健康保險,。

　　（二）互補(bǔ)銜接,、強(qiáng)化保障。普惠型商業(yè)健康保險要與社會醫(yī)療保險有機(jī)銜接,，在參保人享受本市社會醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上,，提供對社會醫(yī)療保險支付范圍外的項目和費(fèi)用的保障，充分發(fā)揮對社會醫(yī)療保險的補(bǔ)充作用,，提升重特大疾病保障的精準(zhǔn)性,，解決社會醫(yī)療保險之外的需求。

　　（三）自愿參保,、客觀宣傳,。全市社會基本醫(yī)療保險參保人自愿參加普惠型商業(yè)健康保險，費(fèi)用由個人負(fù)擔(dān),，不與社會醫(yī)療保險捆綁參保,。醫(yī)療保險個人賬戶參保人可使用醫(yī)療保險個人賬戶為本人及家庭成員繳納保費(fèi)，也可以使用銀行卡或現(xiàn)金繳納,。加強(qiáng)普惠型商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險宣傳的同時,，要堅持客觀宣傳，明確責(zé)權(quán)利,，合理引導(dǎo)社會預(yù)期,，引導(dǎo)群眾客觀判斷、理性投保,。

　　（四）公益導(dǎo)向,、突出惠民。突出普惠型商業(yè)健康保險的公益性,，籌集的保費(fèi)除用于必要的運(yùn)營成本之外,，原則上全額用于參保人的待遇保障。鼓勵和倡議社會慈善捐贈，調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量支持醫(yī)療互助有序發(fā)展,。普惠型商業(yè)健康保險由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承辦，承保機(jī)構(gòu)自擔(dān)風(fēng)險,。

　　（五）因地制宜,、持續(xù)發(fā)展。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)適應(yīng)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,、人口結(jié)構(gòu)特點(diǎn),、疾病譜變化、罕見病治療等需求,，設(shè)計適應(yīng)我市實(shí)際的普惠型商業(yè)健康保險產(chǎn)品,。引入競爭機(jī)制，加強(qiáng)保險精算平衡,，建立保費(fèi)和待遇動態(tài)調(diào)整機(jī)制,，注重可持續(xù)發(fā)展。

　　三,、工作措施

　　（一）制定遴選方案,。按照公平、公正,、公開和透明的原則,，東莞市普惠型商業(yè)健康保險工作組制定公開遴選普惠型商業(yè)健康保險承辦機(jī)構(gòu)的遴選方案，并具體組織實(shí)施,。

　　（二）擇優(yōu)選定承辦機(jī)構(gòu),。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章，結(jié)合我市實(shí)際設(shè)計合法的普惠型商業(yè)健康保險產(chǎn)品,，自愿申報,。東莞市普惠型商業(yè)健康保險工作組根據(jù)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、品牌信譽(yù),、風(fēng)險控制能力,、產(chǎn)品籌資及待遇水平、以及與社會醫(yī)療保險互補(bǔ)銜接情況等因素,，評估優(yōu)選4-6家符合條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)作為共保體形式承保本市普惠型商業(yè)健康保險項目,，服務(wù)期限原則上為3年。

　　（三）制定產(chǎn)品,。經(jīng)遴選承辦我市普惠型商業(yè)健康保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)共保體共同協(xié)商制定全市統(tǒng)一的普惠型商業(yè)健康保險產(chǎn)品,，可在其產(chǎn)品名稱前冠以“莞家福”,，采取一年一投方式,。東莞市普惠型商業(yè)健康保險工作組指導(dǎo)“莞家福”產(chǎn)品的制定工作。

　　（四）科學(xué)制定保障方案,。按照“互補(bǔ)銜接,、強(qiáng)化保障”原則，普惠型商業(yè)健康保險的保障范圍與社會醫(yī)療保險有效銜接,，重點(diǎn)解決參保人個人負(fù)擔(dān)的住院,、門診特定病種發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用，將醫(yī)保目錄外的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍,，對包括各類罕見病及其他重大疾病患者進(jìn)行保障,。有條件的，可考慮同時將失能護(hù)理等預(yù)防性,、康復(fù)性,、照料性項目納入保障范圍。普惠型商業(yè)健康保險不根據(jù)參保年齡,、健康狀況,、既往病史等設(shè)置除外承保條件，不對常見病,、多發(fā)病,、罕見病等設(shè)置免除責(zé)任條款。

　　（五）合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn),。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展實(shí)際情況和社會醫(yī)療保險的保障水平,，在保險精算的基礎(chǔ)上合理確定籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)。待遇標(biāo)準(zhǔn)包括起付線,、報銷比例,、封頂線。同一自然年度內(nèi),，籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)原則上不得進(jìn)行調(diào)整,。服務(wù)期限內(nèi)，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)可根據(jù)保費(fèi)收支,、賠付率等運(yùn)營情況,，建立保費(fèi)和待遇動態(tài)調(diào)整機(jī)制。產(chǎn)品的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整的,，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)可根據(jù)運(yùn)營情況,，提出下一年度產(chǎn)品調(diào)整方案，東莞市普惠型商業(yè)健康保險工作組對調(diào)整方案做好指導(dǎo)及協(xié)調(diào),；商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)在下一年度產(chǎn)品銷售期開放前向社會進(jìn)行公布,，并組織實(shí)施。

　　（六）合理提供指導(dǎo),。

　　1.政府相關(guān)部門為普惠型商業(yè)健康保險的宣傳推廣提供適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo),。政府相關(guān)部門可將已備案的保險產(chǎn)品納入公共服務(wù)平臺推廣,，加大普惠型商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險互補(bǔ)銜接、融合發(fā)展的宣傳力度,，助力普惠型商業(yè)健康保險提高參保率,。

　　2.在確保安全、有序,、脫敏的前提下,，按照國家及省相關(guān)規(guī)定穩(wěn)步推進(jìn)信息共享，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限,，依法保護(hù)參保人基本信息和數(shù)據(jù)安全,。

　　3.指導(dǎo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢,，提高普惠型商業(yè)健康保險參保和理賠的便利性,。在有條件的情況下，實(shí)現(xiàn)社會醫(yī)療保險與普惠型商業(yè)健康保險的“一站式”結(jié)算,，解決“理賠跑腿”的問題,，增強(qiáng)群眾的獲得感和滿意度。

　　四,、監(jiān)督管理

　　（一）加強(qiáng)監(jiān)測,，做好風(fēng)險預(yù)案。按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章,，東莞市普惠型商業(yè)健康保險工作組建立長效監(jiān)督機(jī)制,，對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的運(yùn)營加強(qiáng)風(fēng)險預(yù)警。加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的產(chǎn)品宣傳,、投保收費(fèi),、待遇核付等行為的監(jiān)督，保證服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)滿足參保人及業(yè)務(wù)需求,。規(guī)范商業(yè)保險機(jī)構(gòu)運(yùn)營行為,，防止惡性競爭。服務(wù)期限結(jié)束后,，東莞市普惠型商業(yè)健康保險工作組督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按協(xié)議有關(guān)規(guī)定做好普惠型商業(yè)健康保險的清算工作,。

　　（二）普惠型商業(yè)健康保險的資金應(yīng)獨(dú)立核算、專管專營,。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的投保,、理賠等工作制度，提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù),；應(yīng)定期將普惠型商業(yè)健康保險的保費(fèi)籌集,、運(yùn)行效率、銷售推廣費(fèi)用,、賠付情況,、待遇保障以及保費(fèi)結(jié)余等運(yùn)營情況上報市醫(yī)療保障局,，主動接受檢查和監(jiān)督。當(dāng)年度支付參保人待遇后,，年度資金結(jié)余超過年度保費(fèi)15%以上的部分,，滾存到下一年度使用并進(jìn)入普惠型商業(yè)健康保險專戶；當(dāng)年度資金不足支付參保人待遇的,，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)共同協(xié)商研究解決方案,，東莞市普惠型商業(yè)健康保險工作組督促及指導(dǎo)解決方案的制定及落實(shí)工作。

　　（三）建立和完善評估機(jī)制,。對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的服務(wù)響應(yīng)速度,，理賠時效、理賠準(zhǔn)確性,、服務(wù)滿意度,、盈虧情況等進(jìn)行評估，在協(xié)議中明確考核處理辦法,。

　　五,、保障措施

　　（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、健全工作機(jī)制,。市醫(yī)療保障局會同東莞銀保監(jiān)分局,、市金融工作局成立東莞市普惠型商業(yè)健康保險工作組，按照職責(zé)做好普惠型商業(yè)健康保險各項工作,，共同指導(dǎo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)做好產(chǎn)品的設(shè)計,、推廣和運(yùn)營等工作。工作組組長由市醫(yī)療保障局局長擔(dān)任,，副組長由市醫(yī)療保障局,、東莞銀保監(jiān)分局、市金融工作局分管副局長擔(dān)任,，其他成員由各單位相關(guān)科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任,。工作組定期召開聯(lián)席會議，及時對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開展普惠型商業(yè)健康保險過程中有關(guān)問題做好研究,、評估,、完善，確保普惠型商業(yè)健康保險順利實(shí)施,，確保公益性導(dǎo)向,。

　　（二）明確責(zé)任分工。各成員單位要按照各自的職責(zé)做好普惠型商業(yè)健康保險的各項工作,。市醫(yī)療保障局作為牽頭部門,，做好普惠型商業(yè)健康保險的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作；東莞銀保監(jiān)分局督促承辦機(jī)構(gòu)依法合規(guī)開辦普惠型商業(yè)健康保險業(yè)務(wù),；市金融工作局按職責(zé)會同東莞銀保監(jiān)分局,、市保險行業(yè)協(xié)會做好保險推廣相關(guān)工作,。

　　六、本辦法自印發(fā)之日起實(shí)施,，有效期至2026年12月17日,。

                                                                                       東莞市醫(yī)療保障局東莞市金融工作局

                                                                                   中國銀行保險監(jiān)督管理委員會東莞監(jiān)管分局

                                                                                                    2021年12月17日