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一,、起草背景

為切實保障醫(yī)療保障基金安全,，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度,，2018年11月29日,，國家醫(yī)療保障局、財政部頒布了新修訂的《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號）頒布施行,。2018年12月28日,，廣東省醫(yī)療保障局根據(jù)上述國家文件轉(zhuǎn)發(fā)了關(guān)于《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕6號）的通知。按照相關(guān)規(guī)定,，結(jié)合我市實際,，制定了《東莞市醫(yī)療保障局 東莞市財政局關(guān)于欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則》（以下簡稱《細則》）。

二,、主要內(nèi)容

（一）醫(yī)療保障基金的范疇,。醫(yī)療保障基金是指由本市醫(yī)療保障行政部門管理的基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險,、生育保險等專項基金以及醫(yī)療救助,、重大疾病醫(yī)療保險等專項資金。

（二）欺詐騙保行為的監(jiān)管對象,。監(jiān)管對象包括：定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員,、參保人員以及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員等。

（三）欺詐騙保行為的內(nèi)容,。

本細則所指欺詐騙保行為包括定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員,、定點零售藥店及其工作人員、參保單位,、參保人員,、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員等欺詐騙保行為（詳見《細則》第三條）。

（四）舉報渠道

舉報人可采用電話,、傳真或電子郵件等方式,，向醫(yī)療保障行政部門舉報騙取醫(yī)療保障基金的違法行為。

（五）舉報人舉報事項同時符合下列條件的,，給予獎勵：

1.舉報情況經(jīng)查證屬實,，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失;

2.舉報人提供的主要事實,、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門掌握;

3.舉報人選擇愿意得到舉報獎勵,。

（六）舉報人及舉報事項有下列情形之一的，不予獎勵：

1.匿名舉報且未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障行政部門事后無法確認其身份的;

2.不能提供違法行為線索,，或者采取盜竊,、欺詐、“釣魚”等不正當手段獲取證據(jù)的,；

3.舉報內(nèi)容含糊不清,、缺乏事實根據(jù)的;

4.提供的線索與查處的違法行為無關(guān)的;

5.提供的主要事實、證據(jù)事先已被醫(yī)療保障部門掌握的;

6.違法單位和個人在被舉報前已經(jīng)向醫(yī)療保障部門或司法機關(guān)報告其違法行為的;

7.從國家機關(guān),、經(jīng)辦機構(gòu)或者工作人員處獲取違法行為信息舉報的;

8.舉報人是所舉報事項的違規(guī),、違法責任人的；

9.其他不予獎勵的情形,。

（七）獎勵標準

1,、欺詐騙取醫(yī)療保障基金的舉報行為經(jīng)查證屬實的，按查實的被欺詐騙取金額的10%發(fā)給舉報人獎勵金,。舉報人屬定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，舉報獎勵標準為查實欺詐騙保金額的15%,；舉報人屬定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店競爭機構(gòu)及其工作人員，并提供可靠線索的,，獎勵金為查實欺詐騙取金額的15%,。

2、獎勵金設(shè)定上下限,，具體獎勵標準如下：

查實欺詐騙取金額10萬元以下的,，獎勵金最高不超過1萬元；查實欺詐騙取金額10萬元以上50萬元以下的,，獎勵金最高不超過5萬元,；查實欺詐騙取金額50萬元以上100萬元以下的，獎勵金最高不超過10萬元,；查實欺詐騙取金額100萬元以上的,，獎勵金為10萬元。

3,、單筆獎勵金額下限為500元,，上限為10萬元,。經(jīng)舉報人舉報發(fā)現(xiàn)但經(jīng)查實有關(guān)欺詐騙取行為未遂的,，給予舉報人500元獎勵。

本細則所稱以下包括本數(shù),，以上不包括本數(shù),。

（八）獎勵領(lǐng)取程序

對符合獎勵條件的舉報人,，醫(yī)療保障行政部門填制《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵審批表》,，按照權(quán)限和程序?qū)徟螅蚺e報人發(fā)出《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎通知書》,，通知舉報人到指定地點辦理領(lǐng)獎手續(xù)。舉報人自收到領(lǐng)獎通知書之日起60日內(nèi),，持本人居民身份證或其他有效證件及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎通知書》,，并提供本人有效的銀行賬戶信息,，到市醫(yī)療保障局申請領(lǐng)取獎勵金，通過審核后,，獎勵金將撥至指定銀行賬戶。逾期不領(lǐng)取的視為自動放棄,。

（九）舉報信息保密

醫(yī)療保障行政部門將對舉報內(nèi)容和舉報人信息嚴格保密,。