東莞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

第一章?總則

第一條?為建立健全本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，保障參保人的醫(yī)療待遇，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法,。

第二條?政府建立多層次的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，包括社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”）,、重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“大病保險(xiǎn)”）和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)包括住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶（以下簡稱“醫(yī)保個(gè)賬”）兩部分,。

第三條?社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的建立遵循覆蓋全民,、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰,、保障適度,、可持續(xù)的原則,。

第四條?社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用遵循“以收定支、收支平衡,、略有結(jié)余”的原則,。

第五條?社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由市人民政府統(tǒng)一實(shí)施，市人民政府運(yùn)用法律,、行政,、經(jīng)濟(jì)等手段保證社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和支付。

第六條?社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平應(yīng)當(dāng)與本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng),。

市人民政府可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,、社會(huì)收入水平、醫(yī)療消費(fèi)水平以及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出情況,，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集標(biāo)準(zhǔn)和支付標(biāo)準(zhǔn)等作相應(yīng)調(diào)整,。

市人民政府在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)支付不足時(shí)，給予補(bǔ)貼,。

第七條?社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革應(yīng)與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革同步推進(jìn),，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高資源的利用效率,，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,。

第八條?市社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)依法對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理,、服務(wù)和投資運(yùn)營情況實(shí)施社會(huì)監(jiān)督,。

市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門主管并負(fù)責(zé)組織實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦及管理,。

市財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶的監(jiān)督管理以及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算的監(jiān)督管理,。

市審計(jì)部門應(yīng)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

市衛(wèi)生行業(yè)主管部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理,，將執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)管理的考核內(nèi)容,。

市食品藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品質(zhì)量的監(jiān)督。

市發(fā)改,、稅務(wù),、民政、工商,、教育等有關(guān)部門及各園區(qū)管委會(huì),、各鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）按照各自職能協(xié)同實(shí)施本辦法。

各村（居）民委員會(huì),、學(xué)校等應(yīng)當(dāng)按規(guī)定辦理本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民,、在校學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)事務(wù)。

第二章?參保及繳費(fèi)

第九條?下列人員參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位的在職職工,；

（二）本市戶籍的城鄉(xiāng)居民,；

（三）本市行政區(qū)域內(nèi)未達(dá)到法定退休年齡的無雇工個(gè)體工商戶,、本市戶籍未達(dá)到法定退休年齡且未在用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員；

（四）按規(guī)定在本市參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的其他人員,；

（五）其他按規(guī)定應(yīng)當(dāng)在本市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,。

以下學(xué)生可參照本市戶籍城鄉(xiāng)居民的規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）本市行政區(qū)域內(nèi)各類全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校）、科研院所,、中等職業(yè)教育院校的非本市戶籍全日制在校學(xué)生（以下簡稱“大中專學(xué)生”）,；

（二）連續(xù)參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)并足額繳費(fèi)滿一年以上的參保人在本市義務(wù)教育階段及高中階段學(xué)校就讀的非本市戶籍子女（以下簡稱“中小學(xué)生”）。

第十條?參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人,，同時(shí)參加大病保險(xiǎn),，未參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不得單獨(dú)參加大病保險(xiǎn)。

第十一條?在參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,，可以用人單位,、村（社區(qū)）為單位統(tǒng)一選擇參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；已參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位或村（社區(qū)）可為全部或部分人員參加醫(yī)保個(gè)賬,。

無雇工的個(gè)體工商戶,、靈活就業(yè)人員由個(gè)人選擇參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；大中專學(xué)生,、中小學(xué)生,，由所在學(xué)校統(tǒng)一選擇參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

未參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不得單獨(dú)參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),，未參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不得單獨(dú)參加醫(yī)保個(gè)賬,。

第十二條?基本醫(yī)療保險(xiǎn)按上年度全市職工月平均工資的2.8%按月征收，其中,，職工由用人單位承擔(dān)2.3%,，個(gè)人承擔(dān)0.5%；城鄉(xiāng)居民由個(gè)人承擔(dān)1.1%,，財(cái)政補(bǔ)貼1.7%,；財(cái)政補(bǔ)貼部分由市、園區(qū),、鎮(zhèn)（街）財(cái)政按市人民政府規(guī)定比例分擔(dān),。

無雇工的個(gè)體工商戶、靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參照職工繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定,，其中單位繳費(fèi)部分由個(gè)人承擔(dān),。

大中專學(xué)生及中小學(xué)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參照城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定，其中,，大中專學(xué)生繳費(fèi)財(cái)政補(bǔ)貼部分由市財(cái)政承擔(dān),，省屬學(xué)校按省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，低保、重度殘疾的大中專學(xué)生參保所需個(gè)人繳費(fèi)部分由市財(cái)政給予補(bǔ)貼,。

第十三條?大病保險(xiǎn)資金從基本醫(yī)療保險(xiǎn)上年或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)，用人單位和參保人不另行繳費(fèi),。

第十四條?住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按上年度全市職工月平均工資的2%按月征收,，職工由用人單位承擔(dān)，按月繳納,；城鄉(xiāng)居民,、無雇工的個(gè)體工商戶、靈活就業(yè)人員等其他人員由個(gè)人承擔(dān),，按月繳納,。

第十五條?醫(yī)保個(gè)賬按本人工資收入的4.5%按月征收，職工由用人單位和職工共同承擔(dān),，用人單位繳納3%,，職工個(gè)人繳納1.5%；城鄉(xiāng)居民,、無雇工的個(gè)體工商戶,、靈活就業(yè)人員等其他人員參加醫(yī)保個(gè)賬，按上年度全市醫(yī)保個(gè)賬參保人員月平均繳費(fèi)工資核定繳費(fèi)基數(shù),，繳費(fèi)比例參照職工標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,，用人單位繳費(fèi)部分由個(gè)人承擔(dān)。

本人工資收入由用人單位按職工本人工資收入按月申報(bào),，最低不低于上年度全市在崗職工月平均工資的60%,，最高不高于上年度全市在崗職工月平均工資的300%。

第十六條?參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí),，累計(jì)繳費(fèi)年限男性不少于30年,、女性不少于25年，且在本市實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)不少于10年,，不再繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，可按規(guī)定享受相應(yīng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限按參保人實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)計(jì)算,。

基本醫(yī)療保險(xiǎn),、住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)保個(gè)賬繳費(fèi)年限分別累計(jì)計(jì)算。

第十七條?達(dá)到法定退休年齡而未達(dá)到第十六條規(guī)定繳費(fèi)年限,，按國家和省有關(guān)規(guī)定符合繼續(xù)在本市享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員,，可繼續(xù)繳至規(guī)定年限。其中職工或參照職工標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的人員,，可一次性繳足規(guī)定年限或繼續(xù)按月繳至規(guī)定年限,；其他人員繼續(xù)按月繳納。

參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,，選擇一次性繳足規(guī)定年限的,，以辦理一次性繳費(fèi)時(shí)上年度全市職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)；選擇繼續(xù)按月繳費(fèi)的,，以上年度全市職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù),。

參加醫(yī)保個(gè)賬的人員，選擇一次性繳足規(guī)定年限的,，以辦理一次性繳費(fèi)時(shí)上年度全市醫(yī)保個(gè)賬參保人員月平均繳費(fèi)工資為繳費(fèi)基數(shù),；繼續(xù)按月繳費(fèi)的，以上年度全市醫(yī)保個(gè)賬參保人員月平均繳費(fèi)工資為繳費(fèi)基數(shù),；選擇繼續(xù)按月繳費(fèi)且原用人單位繼續(xù)聘用的人員,，以本人工資為繳費(fèi)基數(shù)。

選擇一次性繳納所缺年限社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或繼續(xù)按月繳納所缺年限社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員,，各部分繳費(fèi)均須同時(shí)足額繳納,，方可享受相應(yīng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十八條?社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)按月征收,。在職職工繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，由用人單位從其工資中代扣代繳；城鄉(xiāng)居民由村（居）民委員會(huì)代收代繳,；大中專學(xué)生及中小學(xué)生由所在學(xué)校代收代繳,；無雇工的個(gè)體工商戶、靈活就業(yè)人員及其他無單位人員委托銀行代扣代繳,。

第十九條?參保,、停保,、人員變更等手續(xù),，職工由用人單位負(fù)責(zé)辦理,，城鄉(xiāng)居民由所屬村（居）民委員會(huì)負(fù)責(zé)辦理，大中專學(xué)生及中小學(xué)生由所在學(xué)校負(fù)責(zé)辦理,，無雇工的個(gè)體工商戶,、靈活就業(yè)人員及其他無單位人員由個(gè)人到所在園區(qū)、鎮(zhèn)（街）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理,。

第二十條?用人單位及參保人應(yīng)按時(shí)按月足額繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。

用人單位或參保人連續(xù)2個(gè)月中斷繳費(fèi)或未足額繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停支付該參保人的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,；用人單位或參保人按規(guī)定補(bǔ)繳所欠社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金后,，視同連續(xù)參保，期間相關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇可按規(guī)定支付,。連續(xù)3個(gè)月及以上中斷繳費(fèi)或未足額繳費(fèi)的,，中斷繳費(fèi)或未足額繳費(fèi)期間發(fā)生的一切醫(yī)療經(jīng)濟(jì)責(zé)任由用人單位或參保人承擔(dān)，恢復(fù)正常足額繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，其社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按新參保人員有關(guān)規(guī)定計(jì)算,，并重新計(jì)算連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間,。

在本市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)達(dá)到10年以上的非本市戶籍人員，因轉(zhuǎn)換工作等原因?qū)е轮袛嗬U費(fèi)的,，可由個(gè)人到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)繳費(fèi),，接續(xù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，單位繳費(fèi)部分由個(gè)人承擔(dān),。

第二十一條?參保人停保的，從辦理停保的次月起停止繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，并終止社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,，停保前已繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。

停保后3個(gè)月內(nèi)辦理續(xù)保的,，視同連續(xù)參保,；停保超過3個(gè)月的，視為重新參保,，按新參保人員有關(guān)規(guī)定享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,，并重新計(jì)算連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間。停保前的繳費(fèi)年限計(jì)入累計(jì)繳費(fèi)年限,。

第二十二條?用人單位發(fā)生依法解散,、撤銷、破產(chǎn)時(shí),，必須按國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,，與工資同等順序清償欠繳的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并繳足本單位依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。

第三章?基金管理

第二十三條?社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行全市統(tǒng)籌,，按國家和省市有關(guān)規(guī)定籌集、管理和核算,。

第二十四條?用人單位和參保人繳交的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及財(cái)政補(bǔ)貼全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,。

第二十五條?基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全部納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理,，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用,?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金依法實(shí)行預(yù)決算制度，其收支,、使用,、管理依法接受監(jiān)督。

第二十六條?大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上不超過上年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收總額的5%，大病保險(xiǎn)籌集資金總額按公開招標(biāo)結(jié)果執(zhí)行,。

大病保險(xiǎn)籌集資金總額由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按合同協(xié)議約定按季度劃撥至大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu),，大病保險(xiǎn)資金管理實(shí)行專戶管理、獨(dú)立核算,、?？顚Ｓ茫魏谓M織和個(gè)人不得侵占或者挪用,。

第二十七條?用人單位和參保人繳交的住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部進(jìn)入住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金,。醫(yī)保個(gè)賬實(shí)行實(shí)賬管理，醫(yī)保個(gè)賬繳費(fèi)先劃入?yún)⒈Ｈ吮救酸t(yī)保個(gè)賬,，余額建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金（以下簡稱“醫(yī)保個(gè)賬基金”）,。住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金和醫(yī)保個(gè)賬基金構(gòu)成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，實(shí)行統(tǒng)一管理,，分科列賬,，可調(diào)劑使用。

第二十八條?社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源為：

（一）用人單位,、參保人繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),；

（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息；

（三）財(cái)政補(bǔ)貼,；

（四）依法應(yīng)納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他收入,。

第二十九條?社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其運(yùn)營收益、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)待遇,，按國家規(guī)定免征稅,、費(fèi)。

第三十條?社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金（包括醫(yī)保個(gè)賬余額）的銀行計(jì)息辦法,，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。

第四章 保險(xiǎn)待遇

第三十一條?參保人連續(xù)參保并按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿2個(gè)月的，從參保繳費(fèi)的第3個(gè)月起按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,，并同步享受大病保險(xiǎn)待遇,。

連續(xù)參保并按時(shí)足額繳納住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月的，從參保繳費(fèi)的第7個(gè)月起按規(guī)定享受住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。參加醫(yī)保個(gè)賬的,，從繳費(fèi)當(dāng)月起按規(guī)定享受醫(yī)保個(gè)賬待遇。

第三十二條?參保人發(fā)生的符合本市社會(huì)保險(xiǎn)藥品目錄,、診療項(xiàng)目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍以及本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理等相關(guān)規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用,，可按規(guī)定從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付,。

第三十三條?基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立社區(qū)門診統(tǒng)籌,，實(shí)行社區(qū)首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診及雙向轉(zhuǎn)診制度,。

（一）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按屬地就近原則確定參保地村（社區(qū)）轄區(qū)對(duì)應(yīng)的一家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為該區(qū)域參保人的社區(qū)門診就醫(yī)點(diǎn),。

參保人因戶籍遷移、工作單位變更或用人單位遷移等導(dǎo)致參保地變更,，其社區(qū)門診就醫(yī)點(diǎn)隨參保地變更,。

同一自然年度內(nèi)，參保人可在本園區(qū),、鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)申請(qǐng)變更一次社區(qū)門診就醫(yī)點(diǎn),，變更后當(dāng)年無特殊情況不得再次變更。

在同一園區(qū),、鎮(zhèn)（街）范圍內(nèi)申請(qǐng)變更社區(qū)門診就醫(yī)點(diǎn)的,，須持本人社會(huì)保障卡和身份證等有效身份證明材料到接收方定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站申請(qǐng)變更，接收方定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站核準(zhǔn)后為其辦理變更手續(xù),。

在同一園區(qū)、鎮(zhèn)（街）范圍內(nèi)因居住地或工作單位變更等特殊情況需再次變更的,，須持本人社會(huì)保障卡,、身份證及工作單位證明或在居住地居住的有效證明材料到本園區(qū)、鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申請(qǐng)變更,，本園區(qū),、鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心核準(zhǔn)后為其辦理變更手續(xù)。

參保人居住地與本人社區(qū)門診就醫(yī)點(diǎn)所在地不在同一園區(qū),、鎮(zhèn)（街）,，需將社區(qū)門診就醫(yī)點(diǎn)變更至居住地的，須持本人社會(huì)保障卡,、身份證及在居住地居住的有效證明材料,，到居住地所在園區(qū)、鎮(zhèn)（街）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申請(qǐng)變更,，居住地所在園區(qū),、鎮(zhèn)（街）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心核準(zhǔn)后為其辦理變更手續(xù)。

社區(qū)門診就醫(yī)點(diǎn)變更當(dāng)月辦理,，次月生效,。參保人申請(qǐng)變更社區(qū)門診就醫(yī)點(diǎn)后，其社區(qū)門診就醫(yī)點(diǎn)不再隨參保地變更而變更,，確需再次變更,，并符合變更條件的，可提供戶籍遷移或單位變更等相關(guān)資料按上述變更手續(xù)辦理,。

（二）工作地（含就學(xué)所在地,，下同）或居住地不在其社區(qū)門診就醫(yī)點(diǎn)服務(wù)范圍內(nèi)的參保人,，可申請(qǐng)?jiān)黾庸ぷ鞯鼗蚓幼〉貙?duì)應(yīng)的一家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為社區(qū)門診就醫(yī)點(diǎn)，其中一個(gè)作為輔助就醫(yī)點(diǎn),。

增加輔助就醫(yī)點(diǎn)手續(xù)按上述變更手續(xù)辦理,，當(dāng)月辦理，次月生效,，有效期12個(gè)月,。繼續(xù)申請(qǐng)?jiān)撦o助就醫(yī)點(diǎn)的，需于到期前3個(gè)月內(nèi)辦理確認(rèn)手續(xù),；到期后未辦理確認(rèn)手續(xù)的,，視同放棄輔助就醫(yī)點(diǎn)。

參保人在輔助就醫(yī)點(diǎn)就醫(yī)和在其社區(qū)門診就醫(yī)點(diǎn)就醫(yī)同等享受規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。

第三十四條?參保人在其社區(qū)門診就醫(yī)點(diǎn)就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的門診基本醫(yī)療費(fèi)用,，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%支付。按規(guī)定簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的參保人（以下簡稱“簽約參保人”）按75%支付,。

第三十五條?參保人在其社區(qū)門診就醫(yī)點(diǎn)就醫(yī),，主診醫(yī)生可根據(jù)病情診治需要為參保人辦理轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診到本園區(qū),、鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，發(fā)生符合規(guī)定的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%支付,，簽約參保人按75%支付,；轉(zhuǎn)診到本市二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，按50%支付,；轉(zhuǎn)診到本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診基本醫(yī)療費(fèi)用,，按35%支付；轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付,。

第三十六條?參保人在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)時(shí)間外，因急診直接到本園區(qū),、鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)發(fā)生的門診基本醫(yī)療費(fèi)用,，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%支付，簽約參保人按75%支付,。

參保人因急,、危重病就近在本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診搶救產(chǎn)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%支付,，簽約參保人按75%支付,。

除本辦法第三十五條、本條第一款,、第二款規(guī)定情形外,，自行到社區(qū)門診就醫(yī)點(diǎn)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)不得享受社區(qū)門診統(tǒng)籌待遇,。

第三十七條?參保人按照特定門診規(guī)定發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，在其病種基本醫(yī)療費(fèi)用限額內(nèi),，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金按75%支付,。達(dá)到法定退休年齡且達(dá)到第十六條規(guī)定繳費(fèi)年限的參保人，上述支付比例增加5個(gè)百分點(diǎn),。

特定門診實(shí)行病種目錄及基本醫(yī)療費(fèi)用年度限額管理,，按月核定，不跨自然年度使用,，從申報(bào)之月起核定當(dāng)年實(shí)際支付限額,，最高不超過該病種當(dāng)年剩余月數(shù)限額。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診病種目錄及年度基本醫(yī)療費(fèi)限額見附件一,。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診病種目錄及年度基本醫(yī)療費(fèi)限額見附件二,。

參保人患有基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診病種目錄范圍內(nèi)疾病時(shí)可申報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診待遇；參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人患有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診病種目錄范圍內(nèi)疾病時(shí)可申報(bào)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診待遇,。參保人同時(shí)患有同一險(xiǎn)種的兩種以上（含兩種）特定門診疾病時(shí),，年度基本醫(yī)療費(fèi)限額以實(shí)際支付限額最高的病種為基礎(chǔ)，增加2000元/年,，按月核定,。

參保人同時(shí)申報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診病種的，分別按基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)獨(dú)立核算費(fèi)用限額,。

特定門診待遇與社區(qū)門診統(tǒng)籌待遇不得重復(fù)享受。

第三十八條?患特定門診病種目錄范圍內(nèi)疾病的參保人可憑相關(guān)疾病診治資料向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)特定門診待遇,。經(jīng)批復(fù)享受特定門診待遇的參保人,，可同時(shí)選定兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及一家定點(diǎn)零售藥店作為特定門診選定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，在其特定門診選定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的,，與其批復(fù)的特定門診病種診治相關(guān)的基本醫(yī)療費(fèi)用,，可享受特定門診待遇。

參保人選定特定門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí),，應(yīng)在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)進(jìn)行選擇,，病情需要確需到市外就醫(yī)的，可選擇一家已接入本省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的本省省會(huì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

第三十九條?市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年制定并公布特定門診續(xù)審辦法,，對(duì)已批復(fù)享受特定門診待遇的參保人進(jìn)行年度復(fù)核，確定下年度是否繼續(xù)享受特定門診待遇,，續(xù)審?fù)ㄟ^后可繼續(xù)享受該特定門診待遇,。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人特定門診申報(bào)、續(xù)審的有關(guān)資料進(jìn)行審核,，對(duì)申報(bào),、續(xù)審有關(guān)資料不全或病情需要進(jìn)一步核實(shí)的,，可要求參保人進(jìn)一步提供資料或到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)查確認(rèn)，參保人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合,。

參保人未按規(guī)定辦理續(xù)審,、不配合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)查、病情已發(fā)生變化不再符合特定門診病種范圍或享受待遇條件的,，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可終止其相應(yīng)的特定門診待遇,。

第四十條?參保人因疾病住院發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下規(guī)定在基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以內(nèi)進(jìn)行支付,。

（一）參保人每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)按市內(nèi),、外醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定為：市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1300元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元,，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元,；市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2000元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元,，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元,。

14周歲以下的兒童起付標(biāo)準(zhǔn)按上述標(biāo)準(zhǔn)的50%確定。

參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)連續(xù)住院（出院后次日內(nèi)辦理入院）且符合轉(zhuǎn)院規(guī)定的,，連續(xù)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn),，按轉(zhuǎn)診前后最高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)確定。

參保人每次住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的,，由個(gè)人支付,。

（二）參保人每次住院發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的基本醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下年度累計(jì)分段支付：

1．在本市一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,，基本醫(yī)療費(fèi)用不足或等于8萬元的,，按95%支付；8萬元以上,，不足或等于16萬元的,，按85%支付；16萬元以上,，按75%支付,；

2．在本市二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基本醫(yī)療費(fèi)用不足或等于8萬元的,，按90%支付,；8萬元以上，不足或等于16萬元的,，按80%支付,；16萬元以上，按70%支付,；

3．在本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,，基本醫(yī)療費(fèi)用不足或等于8萬元的,，按85%支付；8萬元以上,，不足或等于16萬元的,，按75%支付；16萬元以上,，按65%支付,。

達(dá)到法定退休年齡且達(dá)到第十六條規(guī)定繳費(fèi)年限的參保人，上述各段支付比例增加5個(gè)百分點(diǎn),。

（三）參保人因疾病需要住院治療應(yīng)首先選擇本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，經(jīng)本市首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，確因病情需要轉(zhuǎn)院的,，應(yīng)由本市首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定轉(zhuǎn)診,。

符合以下情形之一，轉(zhuǎn)院到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或已接入本省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的本省省會(huì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金各段支付比例按本條第（二）項(xiàng)同級(jí)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,；轉(zhuǎn)院到其他已接入本省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)或國家跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)（以下統(tǒng)稱為“異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)”）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金各段支付比例在本條第（二）項(xiàng)同級(jí)基礎(chǔ)上減少15個(gè)百分點(diǎn),；轉(zhuǎn)院到未接入異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金各段支付比例在本條第（二）項(xiàng)同級(jí)基礎(chǔ)上減少30個(gè)百分點(diǎn)：

1．屬本市首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次檢查會(huì)診仍未確診的疑難病癥，需轉(zhuǎn)往上級(jí)或?qū),？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)診治,；

2．病情嚴(yán)重且本市首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)無條件（無設(shè)備或技術(shù)等）進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目或無足夠條件診治搶救，需轉(zhuǎn)往上級(jí)或?qū),？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)診治,。

3．診斷明確、經(jīng)過治療病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入恢復(fù)期的可轉(zhuǎn)往下級(jí)或?qū),？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

符合轉(zhuǎn)院診治情形的參保人,，先由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生提供病歷摘要,，提出轉(zhuǎn)診理由，按規(guī)定程序核準(zhǔn)登記備案后出具有效轉(zhuǎn)院證明,。對(duì)于急,、危重病例可視病情先行轉(zhuǎn)院，但應(yīng)于3天內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù),。轉(zhuǎn)院證明當(dāng)次有效,，有效期30天。

因患惡性腫瘤,，已在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院放,、化療或手術(shù)治療且需在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)進(jìn)行住院治療的參保人,，可憑該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院放、化療或手術(shù)治療的有關(guān)診治資料向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療申請(qǐng),，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后,，按轉(zhuǎn)院支付相關(guān)待遇。

（四）參保人未經(jīng)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診或未按本條第（三）項(xiàng)規(guī)定轉(zhuǎn)院,、未按規(guī)定申請(qǐng)異地就醫(yī)登記備案,，自行選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，屬本市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金各段支付比例按本條第（二）項(xiàng)同級(jí)規(guī)定支付,；屬已接入本省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的本省省會(huì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金各段支付比例在本條第（二）項(xiàng)同級(jí)基礎(chǔ)上減少15個(gè)百分點(diǎn),；屬已接入異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu),，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金各段支付比例在本條第（二）項(xiàng)同級(jí)基礎(chǔ)上減少30個(gè)百分點(diǎn)；屬未接入異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金各段支付比例在本條第（二）項(xiàng)同級(jí)基礎(chǔ)上減少40個(gè)百分點(diǎn),。

（五）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)高收費(fèi)病區(qū)住院的，參保人如能提供與普通病區(qū)費(fèi)用差價(jià)的,，則按普通病區(qū)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)報(bào),；不能提供的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金各段支付比例在本條第（二）項(xiàng)同級(jí)基礎(chǔ)上減少40個(gè)百分點(diǎn),。

按本條第（四）項(xiàng),、第（五）項(xiàng)規(guī)定減少支付的醫(yī)療費(fèi)用不納入大病保險(xiǎn)、住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍,。

第四十一條?因年老,、疾病、傷殘導(dǎo)致失能,，生活不能自理,、需要長期照護(hù)的60周歲以上，經(jīng)定點(diǎn)護(hù)理院按本市護(hù)理院日常生活能力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定屬于重度或中度失能的參保人,，在定點(diǎn)護(hù)理院住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法第四十條規(guī)定支付。

在定點(diǎn)護(hù)理院以外的護(hù)理院住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付,。

第四十二條?符合規(guī)定的日間手術(shù)、日間放化療等特殊治療以及家庭病床等基本醫(yī)療費(fèi)用納入本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍,。

第四十三條?參保人年度內(nèi)住院發(fā)生的經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)核付后屬個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用及特定門診發(fā)生的經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)核付后屬個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,，累計(jì)達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)后，由大病保險(xiǎn)資金按以下規(guī)定在大病保險(xiǎn)最高支付限額以內(nèi)進(jìn)行支付：

（一）大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為3萬元。參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用中,，以下費(fèi)用不納入計(jì)算大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)及大病保險(xiǎn)支付范圍：

1．參保人住院或特定門診就醫(yī)過程中產(chǎn)生的與診療無關(guān)的費(fèi)用,；

2．本市社會(huì)保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍規(guī)定的營養(yǎng)保健性醫(yī)藥及材料項(xiàng)目費(fèi)用,；

3．按本辦法第四十條第（四）項(xiàng),、第（五）項(xiàng)規(guī)定減少支付的基本醫(yī)療費(fèi)用；

4．因其他違規(guī)違法行為導(dǎo)致不予支付或減少支付的醫(yī)療費(fèi)用,。

（二）參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上且符合本市社會(huì)保險(xiǎn)藥品目錄,、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍以及本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理,、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理等相關(guān)規(guī)定的部分,，不足或等于10萬元的，由大病保險(xiǎn)資金支付60%,；超過10萬元的,，大病保險(xiǎn)資金支付70%。

第四十四條?基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及大病保險(xiǎn)資金年度累計(jì)支付參保人因疾病發(fā)生的住院及特定門診基本醫(yī)療費(fèi)用,，不超過本人參保期內(nèi)最高支付限額,。本人參保期內(nèi)年度最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間確定：

（一）參保繳費(fèi)時(shí)間滿2個(gè)月不足1年的，期內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,，基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為3萬元,，大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為15萬元；

（二）參保繳費(fèi)時(shí)間滿1年不足2年的,，期內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,，基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為5萬元，大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為20萬元,；

（三）參保繳費(fèi)時(shí)間滿2年以上的,，以后每年度內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為上年度全市職工年平均工資的8倍,，大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為上年度全市職工年平均工資的10倍,。

第四十五條?經(jīng)本市有關(guān)主管部門認(rèn)定的特困供養(yǎng)人員、建檔立卡的貧困人員及最低生活保障對(duì)象,，其大病保險(xiǎn)待遇的起付標(biāo)準(zhǔn),、最高支付限額及支付比例按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

（一）特困供養(yǎng)人員，起付標(biāo)準(zhǔn)為6000元,，不設(shè)年度最高支付限額,；超過起付標(biāo)準(zhǔn),，不足或等于10萬元的基本醫(yī)療費(fèi)用,，支付80%；超過10萬元的基本醫(yī)療費(fèi)用，支付85%,；

（二）建檔立卡的貧困人員,、最低生活保障對(duì)象，起付標(biāo)準(zhǔn)為9000元,，不設(shè)年度最高支付限額,；超過起付標(biāo)準(zhǔn)，不足或等于10萬元的基本醫(yī)療費(fèi)用,，支付70%,；超過10萬元的基本醫(yī)療費(fèi)用，支付75%,。

第四十六條?參保人因意外傷害住院產(chǎn)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,，由大病保險(xiǎn)資金按本辦法第四十條規(guī)定支付，個(gè)人自付的基本醫(yī)療費(fèi)用可按本辦法第四十三條規(guī)定享受大病醫(yī)療待遇,。

年度內(nèi)大病保險(xiǎn)資金支付參保人大病醫(yī)療待遇及意外傷害醫(yī)療待遇的限額獨(dú)立核算,。其中，支付意外傷害醫(yī)療待遇的限額不超過其基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保期內(nèi)最高支付限額,。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān),，第三人不支付或者無法確定第三人的，大病保險(xiǎn)資金先行支付后,，有權(quán)向第三人追償,。

第四十七條?參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人每次住院發(fā)生的按基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)規(guī)定核付后屬個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合社會(huì)保險(xiǎn)藥品目錄,、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍規(guī)定部分支付或全部支付項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用,，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按年度累計(jì)分段支付：不足或等于10萬元的，補(bǔ)助90%,；10萬元以上的,，補(bǔ)助75%。

第四十八條?參加醫(yī)保個(gè)賬的參保人,，按下列方式建立醫(yī)保個(gè)賬,，按月劃撥：

職工個(gè)人繳納部分全部劃入醫(yī)保個(gè)賬，用人單位繳納部分按職工年齡分段劃入醫(yī)保個(gè)賬：45周歲以下的職工,，按本人繳費(fèi)基數(shù)的2.5%劃入,；45周歲（含本數(shù)）以上的職工，按本人繳費(fèi)基數(shù)的2.8%劃入,。城鄉(xiāng)居民,、無雇工的個(gè)體工商戶、靈活就業(yè)人員等其他人員,，醫(yī)保個(gè)賬的劃入比例參照上述標(biāo)準(zhǔn),，其中應(yīng)由單位繳費(fèi)劃入部分全部由個(gè)人繳費(fèi)劃入,。

達(dá)到法定退休年齡且醫(yī)保個(gè)賬繳費(fèi)年限達(dá)到第十六條規(guī)定繳費(fèi)年限的人員，按上年度全市醫(yī)保個(gè)賬參保人員月平均繳費(fèi)工資的4.5%劃入,，全部由醫(yī)保個(gè)賬基金劃入,。

第四十九條?醫(yī)保個(gè)賬由本人管理使用，用于支付本人及家庭成員在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用,、預(yù)防接種,、健康體檢、本市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)及購買商業(yè)健康保險(xiǎn)等相關(guān)費(fèi)用,。

醫(yī)保個(gè)賬與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不重復(fù)支付,。

第五十條?參加醫(yī)保個(gè)賬的用人單位或個(gè)人停保、中斷繳費(fèi)或未足額繳費(fèi)的,，從停保,、中斷繳費(fèi)或欠費(fèi)的當(dāng)月起停止享受醫(yī)保個(gè)賬待遇，其醫(yī)保個(gè)賬余額可繼續(xù)使用,。

醫(yī)保個(gè)賬余額本息為本人所有,，可結(jié)轉(zhuǎn)、繼承,，不得違規(guī)提取現(xiàn)金或挪作他用,。

參保人死亡的，其醫(yī)保個(gè)賬余額按法定程序繼承,。

第五十一條?參保人因急,、危重病就近在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用，可按在本市同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付,。

參保人因急,、危重病就近在非本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診搶救無效死亡產(chǎn)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%支付,。

第五十二條?符合參保條件的新生兒出生后7個(gè)月內(nèi)（從出生次月起計(jì)）參保并補(bǔ)繳出生到辦理參保期間基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（指本金）的,，從出生之日起至完成參保繳費(fèi)手續(xù)期間可享受住院及特定門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，出生之日起至7個(gè)月內(nèi)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)參照第四十五條第（二）項(xiàng)執(zhí)行,。

第五十三條?符合以下范圍的長期異地定居或工作的參保人,，可到本市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，申請(qǐng)異地就醫(yī)：

（一）異地安置人員：退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員,；

（二）異地長期居住人員：在異地居住生活6個(gè)月以上的人員,；

（三）常駐異地工作人員：本市用人單位派駐國內(nèi)其他地區(qū)工作6個(gè)月以上的人員。

經(jīng)本市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)備案的異地就醫(yī)人員,，在備案地已接入異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,，發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，可按本市同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇標(biāo)準(zhǔn)支付,，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院均按到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的相關(guān)規(guī)定核算待遇,；在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)不享受本市社區(qū)門診統(tǒng)籌待遇,，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年按本市社區(qū)門診統(tǒng)籌人頭定額標(biāo)準(zhǔn)從其繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中一次性劃轉(zhuǎn)其本人社會(huì)保障卡金融賬戶供其門診就醫(yī)使用；同時(shí)申報(bào)特定門診的,，選定特定門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)應(yīng)在其備案地已接入異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇；參加醫(yī)保個(gè)賬的人員,，每月應(yīng)劃入其醫(yī)保個(gè)賬的資金通過銀行每月劃入本人社會(huì)保障卡的金融賬戶,，由本人自行管理使用。

異地就醫(yī)人員返回本市長期工作或居住的,，參保人或用人單位應(yīng)及時(shí)到本市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)注銷手續(xù),。

異地就醫(yī)備案及注銷手續(xù)當(dāng)月辦理，次月生效,。

異地就醫(yī)備案,、結(jié)算及就醫(yī)管理等其他事項(xiàng)按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十四條?下列醫(yī)療費(fèi)用不納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的,；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的,；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的,；

（五）國家和省規(guī)定的其他不予支付的項(xiàng)目,。

第五十五條?社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不得重復(fù)申領(lǐng)。

參保人同一次就醫(yī)不得在兩個(gè)及以上醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)同時(shí)享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。

已由其他保險(xiǎn)或相關(guān)責(zé)任人支付的醫(yī)療費(fèi)用,，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不重復(fù)支付。

第五章 就醫(yī)管理

第五十六條?參保人應(yīng)持本人有效的社會(huì)保障卡在本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī),、購藥,，所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，屬個(gè)人自費(fèi)的部分,，由個(gè)人支付,，其他由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

除本辦法第四十九條規(guī)定情形外,，參保人不得將本人社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或冒用他人社會(huì)保障卡就醫(yī),。

第五十七條?參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，入院當(dāng)天應(yīng)憑本人社會(huì)保障卡,、身份證等有效身份證明材料辦理社會(huì)保險(xiǎn)住院登記,。因急診、搶救住院未能在當(dāng)天辦理以上手續(xù)的,，應(yīng)在入院3天內(nèi)補(bǔ)辦,。

第五十八條?參保人必須遵守定點(diǎn)就醫(yī)及有關(guān)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、藥品目錄,、診療項(xiàng)目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等方面的規(guī)定,。就醫(yī)過程中，參保人應(yīng)尊重醫(yī)務(wù)人員的診療決定,，不得干預(yù)醫(yī)務(wù)人員合理合規(guī)的診療行為,，不得提出不合理的診療、用藥要求,。

第五十九條?參保人應(yīng)及時(shí)足額支付按規(guī)定由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用,。

第六十條?參保人就醫(yī)購藥發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，按以下有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算,。

（一）以下情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可憑本人社會(huì)保障卡,、有效身份證明材料及相關(guān)就醫(yī)資料在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場辦理社保結(jié)算：

1．在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

2．按規(guī)定在本市定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)或經(jīng)其轉(zhuǎn)診發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,；

3．在本市聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的特定門診醫(yī)療費(fèi)用,；

4．參加醫(yī)保個(gè)賬的參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保個(gè)賬使用范圍的醫(yī)藥費(fèi)用，可直接使用社會(huì)保障卡現(xiàn)場劃卡結(jié)算,。

（二）以下情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，先由參保人墊付，參保人應(yīng)在就醫(yī)結(jié)算后持必需的資料及時(shí)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）辦理零星報(bào)銷手續(xù)：

1．在未聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院或特定門診醫(yī)療費(fèi)用,；

2．住院期間符合規(guī)定的院外購藥,、檢查、化驗(yàn)等相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用,；

3．門診搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,；

4．參加醫(yī)保個(gè)賬的參保人在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因設(shè)備故障、社會(huì)保障卡故障或遺失等原因無法現(xiàn)場劃卡結(jié)算的醫(yī)藥費(fèi)用及因急診在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,。

住院,、特定門診、符合規(guī)定的院外購藥,、檢查,、化驗(yàn)、在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診搶救無效死亡相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)保個(gè)賬零星報(bào)銷應(yīng)于費(fèi)用發(fā)生后一年內(nèi)到本市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理,，特定門診醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷可每年一次性辦理,，在市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生后60天內(nèi)到相應(yīng)園區(qū)、鎮(zhèn)（街）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理,。

辦理零星報(bào)銷手續(xù)應(yīng)提供合法有效的就醫(yī)結(jié)算及身份證明等資料,，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的參保人還應(yīng)提供有效的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，已申請(qǐng)?zhí)囟ㄩT診,、市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療及異地就醫(yī)的參保人,，應(yīng)分別提供相應(yīng)的有效批復(fù)資料。

第六章 服務(wù)機(jī)構(gòu)管理

第六十一條?社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)醫(yī)藥服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)護(hù)理院）和定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議管理,。

符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店可向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)并簽訂服務(wù)協(xié)議,。

第六十二條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家和省、市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定,，遵守協(xié)議約定,，遵守職業(yè)道德規(guī)定和技術(shù)規(guī)范，根據(jù)參保人的病情需要提供相關(guān)的基本醫(yī)療服務(wù),，不得分解和重復(fù)收費(fèi),，應(yīng)保障參保人享受基本醫(yī)療服務(wù)。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供的超出有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,，以及使用未經(jīng)有關(guān)部門核定的新技術(shù)、新項(xiàng)目,、新藥品發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用,，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第六十三條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍提供基本醫(yī)療服務(wù),，遵守診療常規(guī)等各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度,，合理診療、合理用藥,、優(yōu)質(zhì)服務(wù),。需給參保人進(jìn)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按規(guī)定程序辦理,。需提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療服務(wù)和用藥時(shí),，須向參保人說明并征得其書面同意。否則,，由此發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人不予支付,。

第六十四條?對(duì)參保人的合理合規(guī)基本醫(yī)療費(fèi)用，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算,。市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門按國家深化醫(yī)改的有關(guān)要求,，推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，建立完善符合本市醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,。

市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人轉(zhuǎn)院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用按照“逐級(jí)轉(zhuǎn)院,、費(fèi)用分擔(dān)”的原則進(jìn)行結(jié)算。

第六十五條?社會(huì)保險(xiǎn)行政部門及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可查閱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的全部診治資料及財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)賬目資料,。

第六十六條?市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門按照政府采購相關(guān)規(guī)定,，利用政府統(tǒng)一的招標(biāo)平臺(tái)，選定符合條件的大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu),，每一承辦期原則上為3年,。

市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門與大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)依照合同協(xié)議建立大病保險(xiǎn)預(yù)付款制度。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)依照合同協(xié)議按時(shí)足額支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用,，并承擔(dān)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相關(guān)費(fèi)用,。

市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)遵循收支平衡,、保本微利的原則，對(duì)大病保險(xiǎn)劃撥資金進(jìn)行年度清算,，每年對(duì)超出大病保險(xiǎn)承辦合同約定的結(jié)余或因政策調(diào)整帶來的虧損,，按照國家規(guī)定在簽訂合同時(shí)載明處理辦法。

第七章 法律責(zé)任

第六十七條?市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員給予相應(yīng)激勵(lì)或處理,。對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果不合格或嚴(yán)重違反服務(wù)規(guī)范的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),，按有關(guān)管理規(guī)定進(jìn)行處理。

第六十八條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所簽訂協(xié)議的,，依照有關(guān)約定追究其違約責(zé)任,。

第六十九條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的工作人員因違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不合理支付的，應(yīng)當(dāng)追回不合理支付的費(fèi)用,，并可依據(jù)約定解除有關(guān)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師服務(wù)協(xié)議,。

第七十條?大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況,，市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門可按照約定提前終止或解除合同,，大病保險(xiǎn)資金剩余部分全額收回基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并要求大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)違約責(zé)任,。

第七十一條?以欺詐,、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條,、第八十八條的規(guī)定,，責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款,。屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的,，按照服務(wù)協(xié)議追究責(zé)任，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度,，暫停履行或者解除服務(wù)協(xié)議,；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格,。涉嫌犯罪的,，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第七十二條?社會(huì)保險(xiǎn)行政部門,、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理,、監(jiān)督工作中不履行職責(zé)或不正確履行職責(zé)的，依法追究行政責(zé)任,；涉嫌犯罪的,，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第七十三條?參保人有以下情形之一的，所發(fā)生的費(fèi)用,，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付,，已經(jīng)支付的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求其全額退回社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金,，情節(jié)嚴(yán)重的,，按照國家有關(guān)法律法規(guī)處理：

（一）不能出示合法有效的身份證明材料就醫(yī)或拒不簽署參保人住院登記信息及有關(guān)事項(xiàng)告知等資料；

（二）冒用他人證件,、社會(huì)保障卡或故意偽造,、涂改處方、診斷證明及其他有關(guān)資料,，違規(guī)轉(zhuǎn)借本人證件,、社會(huì)保障卡供他人使用；

（三）病情未達(dá)住院指征要求住院,，病情治愈或可以醫(yī)療終結(jié)而拒不出院,；

（四）通過以藥易藥、以藥易物或倒賣藥品等手段套取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金,；

（五）采用多次就醫(yī)方式獲取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的藥品超出正常劑量,，自行提出不適合病情需要或不合理合規(guī)的診療要求,；

（六）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床治療或同時(shí)在兩家以上（含兩家）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī),，住院期間自行到門診部或其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥,，為家屬,、陪護(hù)人員等非當(dāng)事人進(jìn)行檢查、治療,、用藥,，進(jìn)行與特定門診病種、住院疾病病情無關(guān)的檢查,、治療,、用藥；

（七）違反社會(huì)保險(xiǎn)法律,、法規(guī)的其他行為,。

第七十四條?任何單位或者個(gè)人有權(quán)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)、投訴違反本辦法規(guī)定的行為,，涉嫌違法犯罪的可直接向公安機(jī)關(guān)報(bào)案,。

用人單位或個(gè)人違反本辦法規(guī)定的不誠信行為一經(jīng)查實(shí)，將納入我市信用信息管理系統(tǒng),，并在“信用東莞網(wǎng)”公示,。

第八章 附則

第七十五條?本辦法所稱用人單位，是指本市行政區(qū)域內(nèi)所有國家機(jī)關(guān),、事業(yè)單位,、企業(yè),、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位,、基金會(huì),、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等單位和有雇工的個(gè)體工商戶,。

本辦法所稱參保人,，是指已參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

本辦法所稱的基本醫(yī)療是指符合國家和省市有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)用藥,、診療項(xiàng)目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等各項(xiàng)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用稱為基本醫(yī)療費(fèi)用,。

本辦法所稱年度或當(dāng)年是指自然年度,。

本辦法所稱上年度全市職工月平均工資、上年度全市在崗職工月平均工資以本市統(tǒng)計(jì)部門公布的上年度全市職工年平均工資,、上年度全市在崗職工年平均工資除以12,，按四舍五入規(guī)則取整到個(gè)位數(shù)確定，醫(yī)保個(gè)賬繳費(fèi)工資申報(bào)范圍也按四舍五入規(guī)則取整到個(gè)位數(shù)確定,，每年七月根據(jù)當(dāng)年本市統(tǒng)計(jì)部門公布的數(shù)據(jù)調(diào)整,。

本辦法所稱上年度全市醫(yī)保個(gè)賬參保人員月平均繳費(fèi)工資、本市社區(qū)門診統(tǒng)籌人頭定額標(biāo)準(zhǔn)由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定,。

本辦法所稱意外傷害是指參保人遭受的除工傷以外的非疾病造成的身體傷害,。

本辦法所稱聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指與本市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)電腦聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括所有本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、已接入異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),；聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)零售藥店是指與本市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)電腦聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)零售藥店。兩者統(tǒng)稱聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),。

第七十六條?因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等原因?qū)е麓蠓秶?、危、重病人搶救及治療的醫(yī)療費(fèi)用,，由市人民政府綜合協(xié)調(diào)解決,。

第七十七條?本市離休干部、新中國成立前參加革命的退休老工人按本辦法規(guī)定參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),，所需經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政給予補(bǔ)助,。離休干部、新中國成立前參加革命的退休老工人身份由市委組織部和市委老干部局認(rèn)定,。市屬離休干部,、新中國成立前參加革命的退休老工人由市委老干部局統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)等相關(guān)事項(xiàng)，鎮(zhèn)屬離休干部、新中國成立前參加革命的退休老工人由園區(qū),、鎮(zhèn)（街）統(tǒng)一辦理,。中央、省屬單位離休干部按原渠道參保,，不設(shè)住院基本醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn),。

部隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)或退伍安置在本市的參保人，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。

以城鄉(xiāng)居民身份參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的集體戶人員,，按屬地原則由所屬園區(qū)、鎮(zhèn)（街）新型社區(qū)負(fù)責(zé)辦理參保繳費(fèi)等相關(guān)事項(xiàng),，其繳費(fèi)中財(cái)政補(bǔ)貼部分由市,、園區(qū)、鎮(zhèn)（街）財(cái)政按市政府規(guī)定比例分擔(dān),。

用人單位可為本單位參保人具有本市戶籍的子女參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)至20周歲,，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參照職工繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定，所需費(fèi)用可由用人單位承擔(dān),。

市人民政府對(duì)其他群體參保繳費(fèi)等另有規(guī)定的,，按市人民政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第七十八條?參保人跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)時(shí),，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移及醫(yī)保個(gè)賬轉(zhuǎn)移按國家和省有關(guān)規(guī)定辦理,。

第七十九條?社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)達(dá)到本辦法第十六條規(guī)定繳費(fèi)年限的參保人，在達(dá)到法定退休年齡前,，仍須按本辦法規(guī)定繼續(xù)參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，按未達(dá)到法定退休年齡人員標(biāo)準(zhǔn)享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。

第八十條?本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革前參加本市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（1992年3月至2000年2月）的有效繳費(fèi)年限,，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)保個(gè)賬繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算,。

本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革前按規(guī)定參加本市住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)（2000年3月至2013年9月）的有效繳費(fèi)年限,，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算；按規(guī)定參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)（2000年3月至2013年9月）的有效繳費(fèi)年限,，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)保個(gè)賬繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算,；按規(guī)定參加職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（2000年3月至2013年9月）的有效繳費(fèi)年限，納入住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算,。

本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)（居）民基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施前參加本市農(nóng)（居）民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（2004年7月至2008年6月）的有效繳費(fèi)年限,，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。

第八十一條?本辦法實(shí)施前已享受住院及特定門診支付比例增加5個(gè)百分點(diǎn)待遇的人員及醫(yī)保個(gè)賬按4.5%劃入的人員,，可繼續(xù)享受該待遇,。

本辦法實(shí)施前按用人單位在職職工月平均工資核定醫(yī)保個(gè)賬繳費(fèi)及劃入基數(shù)的人員，本辦法實(shí)施上月用人單位在職職工平均工資低于全市醫(yī)保個(gè)賬參保人員月平均繳費(fèi)工資的，按全市醫(yī)保個(gè)賬參保人員月平均繳費(fèi)工資調(diào)整,。本辦法實(shí)施上月用人單位在職職工平均工資高于全市醫(yī)保個(gè)賬參保人員月平均繳費(fèi)工資的,，繼續(xù)按本辦法實(shí)施上月該用人單位在職職工平均工資核定其醫(yī)保個(gè)賬繳費(fèi)及劃入基數(shù)，直至全市醫(yī)保個(gè)賬參保人員月平均繳費(fèi)工資與本辦法實(shí)施上月該用人單位在職職工平均工資持平,，再按全市醫(yī)保個(gè)賬參保人員月平均繳費(fèi)工資調(diào)整,；全市醫(yī)保個(gè)賬月平均繳費(fèi)工資與本辦法實(shí)施上月該用人單位在職職工平均工資持平前，該用人單位達(dá)到法定退休年齡時(shí)未達(dá)到本辦法第十六條規(guī)定繳費(fèi)年限的人員,，醫(yī)保個(gè)賬繳費(fèi)及劃入基數(shù)按本辦法實(shí)施上月該用人單位在職職工平均工資核定,。

本辦法實(shí)施前已申請(qǐng)并獲得批準(zhǔn)免繳醫(yī)保個(gè)賬個(gè)人繳費(fèi)部分的醫(yī)保個(gè)賬參保人，可繼續(xù)免繳醫(yī)保個(gè)賬個(gè)人繳費(fèi)部分至繳足規(guī)定年限,，醫(yī)保個(gè)賬劃入比例在本辦法第四十八條基礎(chǔ)上減除個(gè)人應(yīng)繳費(fèi)部分,。醫(yī)保個(gè)賬繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限后，醫(yī)保個(gè)賬劃入比例為4.5%,。

第八十二條?原持有效特定門診卡就醫(yī)結(jié)算的參保人,，可繼續(xù)持特定門診卡就醫(yī)結(jié)算，其特定門診待遇按原批復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,；參保人申請(qǐng)取消特定門診卡,，按本辦法規(guī)定重新核定特定門診待遇；特定門診卡取消或失效后不再恢復(fù),。

2013年10月1日前已批復(fù)一類特定門診且目前仍有效的異地就醫(yī)人員,，其特定門診待遇繼續(xù)有效，享受原批復(fù)的特定門診待遇,。

第八十三條?市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)國家,、省有關(guān)要求制定社會(huì)保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍支付標(biāo)準(zhǔn),，并會(huì)同有關(guān)部門制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理及評(píng)價(jià),、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)師管理,、日間手術(shù)管理,、家庭病床及醫(yī)保個(gè)賬購買商業(yè)健康保險(xiǎn)等配套辦法。

市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本辦法制定有關(guān)辦理流程,。

第八十四條?本辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)解釋,。

第八十五條?本辦法從2018年10月1日起實(shí)施，有效期五年,?！稏|莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（東莞市人民政府令第135號(hào)）、《東莞市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（東府〔2013〕117號(hào)）,、《關(guān)于調(diào)整我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》（東府〔2017〕53號(hào)）,、《關(guān)于我市大中專院校在校學(xué)生參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》（東府〔2009〕65號(hào)）,、《東莞市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善我市重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通知》（東府辦〔2016〕122號(hào)）、《東莞市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步調(diào)整我市重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)政策有關(guān)事項(xiàng)的補(bǔ)充通知》（東府辦〔2017〕142號(hào)）同時(shí)廢止,。

附件：1．東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診病種目錄及年度基本醫(yī)療費(fèi)限額

2．東莞市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診病種目錄及年度基本醫(yī)療費(fèi)限額

附件1

東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診病種目錄

及年度基本醫(yī)療費(fèi)限額

附件2

東莞市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診病種目錄

及年度基本醫(yī)療費(fèi)限額

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