東莞市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《東莞市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》的通知

東醫(yī)?！?021〕52號

各鎮(zhèn)街（園區(qū)）醫(yī)療保障分局，市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心,，有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)：

　　為加強和規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理,，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益,，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣東省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號）,，結(jié)合我市實際，制定了《東莞市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》,，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　特此通知,。

                                                                                                                                                                         東莞市醫(yī)療保障局

                                                                                                                                                                           2021年9月28日

東莞市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法

　第一章    總  則

　　第一條  為加強和規(guī)范本市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理,，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障參保人員權(quán)益,，根據(jù)《廣東省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號）,，結(jié)合本市實際，制定本辦法,。

　　第二條  醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理應(yīng)當(dāng)堅持以人民健康為中心,，遵循保障基本、公平公正,、權(quán)責(zé)明晰,、動態(tài)平衡的原則，加強醫(yī)療保障精細(xì)化管理,，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)供給側(cè)改革，為參保人員提供適宜的醫(yī)療服務(wù)。

　　第三條  市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定全市醫(yī)療機構(gòu)定點管理政策,，在定點申請,、專業(yè)評估、協(xié)商談判,、協(xié)議訂立,、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）,、定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督,。

　　市經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點醫(yī)療機構(gòu)，并與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”）,，提供經(jīng)辦服務(wù),，開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等,。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守法律,、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障有關(guān)政策,，按規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務(wù),。

　　第二章    定點醫(yī)療機構(gòu)申請和確定

　　第四條  市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要,、醫(yī)療保障基金收支,、區(qū)域衛(wèi)生計劃、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃等確定全市定點醫(yī)療服務(wù)的資源配置,。

　　第五條  本市行政區(qū)域內(nèi),，以下取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或診所備案證的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)可申請醫(yī)保定點：

　　（一）綜合醫(yī)院,、中醫(yī)醫(yī)院,、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院,、?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院,；

　　（二）?？萍膊》乐卧海ㄋ⒄荆?、婦幼保健院,；

　　（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、中心衛(wèi)生院,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、街道衛(wèi)生院,、門診部、診所,、衛(wèi)生所（站）,、村衛(wèi)生室（所）；

　　（四）獨立設(shè)置的急救中心,；

　　（五）安寧療護(hù)中心,、血液透析中心、護(hù)理院,；

　　（六）養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機構(gòu),。

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構(gòu)申請簽訂補充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費用,，由市經(jīng)辦機構(gòu)與其所依托的實體醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算,。

　　第六條  醫(yī)療機構(gòu)申請醫(yī)保定點應(yīng)同時具備以下基本條件：

　　（一）正式運營至少3個月；

　　（二）至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書,、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師,；

　　（三）主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員,；100張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門,，安排專職工作人員；

　　（四）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度,、財務(wù)制度,、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等,；

　　（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn),，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息,，能夠為參保人員提供聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算,。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,、醫(yī)用耗材、疾病病種,、醫(yī)務(wù)人員等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫,，按規(guī)定使用國家和省統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；

　　（六）符合法律,、法規(guī),、規(guī)章和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

　　第七條  定點醫(yī)療機構(gòu)申請簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)補充協(xié)議,，應(yīng)具備以下基本條件：

　　（一）經(jīng)行業(yè)主管部門批準(zhǔn)設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或批準(zhǔn)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動,；

　　（二）具備與醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換的條件,，實現(xiàn)醫(yī)保移動支付，能夠為患者提供電子票據(jù),、電子發(fā)票或及時郵寄紙質(zhì)票據(jù),；

　　（三）信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)能區(qū)分常規(guī)線下醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)和“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù),；

　　（四）依托醫(yī)保電子憑證進(jìn)行實名認(rèn)證,，確保就診參保人員真實身份；

　　（五）能夠完整保留參保人員診療過程中的電子病歷,、電子處方,、購藥記錄等信息，實現(xiàn)診療,、處方,、配藥等全程可追溯。

　　第八條  醫(yī)療機構(gòu)向經(jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)療保障定點申請,，應(yīng)提供以下材料,，并對其真實性負(fù)責(zé)：

　　（一）東莞市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)申請表；

　　（二）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證,、診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務(wù)許可證復(fù)印件,；

　　（三）與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度文本；

　　（四）與醫(yī)療保障有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料,；

　　（五）納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告,；

　　（六）省級醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。

　　對于實行告知承諾制的證明事項,，醫(yī)療機構(gòu)可自主選擇是否采用告知承諾制方式辦理,。申請材料中屬于政府部門核發(fā)的證照等材料，能夠通過數(shù)據(jù)共享查詢,、核驗的,，醫(yī)療機構(gòu)無需另行提供。

　　第九條  醫(yī)療機構(gòu)存在下列情形之一的,，不予受理定點申請：

　　（一）以醫(yī)療美容,、輔助生殖、生活照護(hù),、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的,；

　　（二）基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；

　　（三）未依法履行行政處罰責(zé)任的,；

　　（四）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點醫(yī)療機構(gòu)資格,，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

　　（五）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰責(zé)任的,；

　　（六）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的,；

　　（七）法定代表人,、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點醫(yī)療機構(gòu)解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的,；

　　（八）法定代表人,、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；

　　（九）法律,、法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形,。

　　第十條  醫(yī)療機構(gòu)提出定點申請，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)即時受理,。對申請材料不全的,，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機構(gòu)補充。

　　第十一條  市經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會公布定點醫(yī)療機構(gòu)申請指引,，主要包括申請條件,、所需材料、受理時間,、受理地點,、受理時限、辦理流程等基本情況,。

　　第十二條  經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織評估小組或委托第三方機構(gòu),，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估,。評估小組成員可由醫(yī)療保障,、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務(wù)管理,、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成,。自受理申請材料之日起，應(yīng)當(dāng)在3個月內(nèi)完成對醫(yī)療機構(gòu)的評估,，醫(yī)療機構(gòu)補充材料時間不計入評估期限,。評估內(nèi)容主要包括：

　　（一）核查醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務(wù)許可證等相關(guān)材料；

　　（二）核查醫(yī)師,、護(hù)士,、藥學(xué)及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊地信息；

　　（三）核查與服務(wù)功能相適應(yīng)的診斷,、治療,、手術(shù)、住院,、藥品貯存及發(fā)放,、檢查檢驗放射等基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備；

　　（四）核查與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度,，行業(yè)主管部門對醫(yī)療機構(gòu)評審的結(jié)果,；

　　（五）核查與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件,。

　　評估結(jié)果分為合格和不合格。市經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將評估結(jié)果報市醫(yī)療保障行政部門備案,。對于評估合格的醫(yī)療機構(gòu),，應(yīng)當(dāng)向社會公示，公示期為7個工作日,，公示期間未收到舉報或收到舉報但經(jīng)核查不影響評估結(jié)果的,，納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)名單。對于評估不合格的,，應(yīng)告知其理由,，提出整改建議。自評估結(jié)果告知送達(dá)之日起,，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的,，1年內(nèi)不得再次申請,。

　　評估細(xì)則另行制定。

　　第十三條  市經(jīng)辦機構(gòu)與評估合格擬簽訂協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu),，就雙方的權(quán)利,、義務(wù)和責(zé)任，以及醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)范圍,、服務(wù)內(nèi)容,、服務(wù)質(zhì)量、支付標(biāo)準(zhǔn),、結(jié)算辦法,、異地就醫(yī)管理、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)等協(xié)議內(nèi)容協(xié)商談判,，達(dá)成一致的,，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。醫(yī)保協(xié)議期限一般為1年,。

　　市經(jīng)辦機構(gòu)將醫(yī)保協(xié)議簽訂情況向市醫(yī)療保障行政部門備案,。

　　第十四條  市經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)向社會公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)信息，包括名稱,、地址,、服務(wù)范圍等，供參保人員選擇,。

　　第十五條  已簽訂醫(yī)保協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,，可由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申請，報市經(jīng)辦機構(gòu)審核同意后納入所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算,。

　　第三章  定點醫(yī)療機構(gòu)運行管理

　　第十六條  定點醫(yī)療機構(gòu)具有依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費用,，對經(jīng)辦機構(gòu)履約情況進(jìn)行監(jiān)督,，對完善醫(yī)保政策提出意見建議等權(quán)利。

　　第十七條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議,，合理診療,、合理收費，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品,、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目等目錄,，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制患者自費比例,，提高醫(yī)療保障基金使用效率,，減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)不得為非定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算,，不得將經(jīng)辦機構(gòu)不予支付的費用,、按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金以及支付的違約金等，作為醫(yī)保欠費處理,。

　　第十八條  定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定,，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供合理,、必要的醫(yī)藥服務(wù),，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院,、掛床住院,，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查,、分解處方,、超量開藥、重復(fù)開藥,，不得重復(fù)收費,、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費,，不得串換藥品,、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施,，不得誘導(dǎo),、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥,。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍,；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外醫(yī)藥服務(wù)的,，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬,、監(jiān)護(hù)人同意。

　　第十九條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的內(nèi)部管理措施,，嚴(yán)格遵循診療規(guī)范,，掌握出入院診斷和指征。按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)保支付政策,，不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者,、轉(zhuǎn)院或減少醫(yī)療服務(wù)。

　　第二十條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定執(zhí)行集中采購政策,，優(yōu)先使用集中采購中選的藥品和耗材,，及時結(jié)算采購貨款。醫(yī)保支付的藥品,、耗材應(yīng)當(dāng)按規(guī)定在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺上采購,，并真實記錄“進(jìn)、銷,、存”等情況,。

　　第二十一條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),。

　　第二十二條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)參加由醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機構(gòu)組織的宣傳和培訓(xùn)，并組織開展醫(yī)療保障相關(guān)政策培訓(xùn)學(xué)習(xí),，應(yīng)當(dāng)定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況,，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范行為。

　　第二十三條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)懸掛統(tǒng)一樣式的定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)識,，不得私自制作,、懸掛。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)識遺失或意外損毀應(yīng)及時向經(jīng)辦機構(gòu)報告,。解除或終止醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu),，應(yīng)當(dāng)自解除或終止醫(yī)保協(xié)議后的10個工作日內(nèi)，將定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)識交回經(jīng)辦機構(gòu),。

　　第二十四條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時向經(jīng)辦機構(gòu)報送醫(yī)療保障基金結(jié)算清單等信息,，包括疾病診斷及手術(shù)操作，藥品,、醫(yī)用耗材,、醫(yī)療服務(wù)項目費用結(jié)算明細(xì)，醫(yī)師,、護(hù)士等信息,，并對其真實性負(fù)責(zé)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按要求如實向經(jīng)辦機構(gòu)報送藥品、耗材的采購價格和數(shù)量,。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向醫(yī)療保障部門報送醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理及協(xié)議管理所需信息,，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息,。

　　第二十五條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合經(jīng)辦機構(gòu)開展醫(yī)保費用審核,、稽核檢查、績效考核等工作,，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查,，并按規(guī)定提供相關(guān)材料。

　　第二十六條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程,，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務(wù),，按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保費用直接結(jié)算，提供費用結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料,。為符合規(guī)定的參保人員提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院服務(wù),。參保人員根據(jù)有關(guān)規(guī)定可以在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥或憑處方到指定的定點零售藥店購藥。

　　第二十七條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作,，遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度,，保護(hù)參保人員隱私。定點醫(yī)療機構(gòu)更新,、重新安裝或更換信息系統(tǒng)時,，應(yīng)當(dāng)保持信息系統(tǒng)技術(shù)接口標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，并按規(guī)定向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù),。

　　第四章  經(jīng)辦管理服務(wù)

　　第二十八條  定點醫(yī)療機構(gòu)實行屬地管理,，經(jīng)辦機構(gòu)對屬地定點醫(yī)療機構(gòu)為本地和異地參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)管理服務(wù)職責(zé)。經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)掌握定點醫(yī)療機構(gòu)運行管理情況,，從定點醫(yī)療機構(gòu)獲得醫(yī)保費用稽查審核,、績效考核和財務(wù)記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料。

　　第二十九條  經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善定點申請,、組織評估和協(xié)議簽訂,、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等管理流程,，制定經(jīng)辦規(guī)程,，為定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員提供經(jīng)辦服務(wù)。

　　第三十條  經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保政策,、管理制度,、支付政策、操作流程的宣傳培訓(xùn),，提供醫(yī)療保障咨詢,、查詢等服務(wù),。

　　第三十一條  經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實醫(yī)保支付政策，建立完善的內(nèi)部控制制度和風(fēng)險防控機制,，明確醫(yī)保費用審核,、撥付、稽核,、結(jié)算,、清算等崗位責(zé)任，完善重大醫(yī)保費用支出集體決策等管理制度,，加強醫(yī)療保障基金管理,。

　　第三十二條  經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核,、實時監(jiān)控,、現(xiàn)場檢查等方式及時審核醫(yī)療費用。經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行定期和不定期稽查審核,，經(jīng)審查核實違規(guī)的醫(yī)保費用,，經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。

　　經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時足額向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付醫(yī)保費用,，原則上,，應(yīng)當(dāng)在定點醫(yī)療機構(gòu)申報后30個工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。

　　第三十三條  建立醫(yī)療保障基金預(yù)付機制,，按國家,、省和市的規(guī)定向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付一部分基金，緩解其資金運行壓力,。在突發(fā)疫情等緊急情況時,，經(jīng)辦機構(gòu)可以按國家、省和市的規(guī)定預(yù)撥專項資金,。

　　第三十四條  經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。除急診和搶救外,，參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用醫(yī)療保障基金不予支付,。

　　工傷職工在認(rèn)定工傷前的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)先按照基本醫(yī)療保險規(guī)定為其提供醫(yī)療服務(wù)和結(jié)算服務(wù),，在認(rèn)定工傷后由工傷保險基金按照規(guī)定向基本醫(yī)療保險基金結(jié)算,。

　　第三十五條  經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度規(guī)定，保護(hù)參保人員隱私,，確保醫(yī)療保障基金安全,。

　　經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn)，由定點醫(yī)療機構(gòu)自主選擇與醫(yī)保對接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運行和維護(hù)供應(yīng)商,。經(jīng)辦機構(gòu)不得以任何名義收取任何費用及指定供應(yīng)商,。

　　第三十六條  經(jīng)辦機構(gòu)或其委托的第三方機構(gòu)，按規(guī)定對定點醫(yī)療機構(gòu)開展績效考核，并建立動態(tài)管理機制,?？己私Y(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還,、醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽等掛鉤,。

　　第三十七條  對于結(jié)算周期內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等原因形成的合理超支，經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行處理,。

　　第三十八條  經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在違反協(xié)議約定情形的,，可按協(xié)議約定相應(yīng)采取以下處理：

　　（一）約談醫(yī)療機構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人,；

　　（二）暫?；虿挥钃芨顿M用；

　　（三）不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用,；

　　（四）要求定點醫(yī)療機構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金,；

　　（五）中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在科室（部門）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)；

　　（六）中止或解除醫(yī)保協(xié)議,。

　　第三十九條  經(jīng)辦機構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的,，定點醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改,，也可依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟,。

　　醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，視情節(jié)可采取約談主要負(fù)責(zé)人,、限期整改以及對相關(guān)責(zé)任人員按規(guī)定提請給予處分等處理,。

　　醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)違反相關(guān)法律法規(guī)的，依法進(jìn)行處理,。

　　第五章  定點醫(yī)療機構(gòu)的動態(tài)管理

　　第四十條  定點醫(yī)療機構(gòu)的名稱,、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人,、注冊地址,、銀行賬戶、診療科目,、機構(gòu)規(guī)模,、機構(gòu)性質(zhì)、等級,、類別和編制床位數(shù)量等重大信息變更的,，應(yīng)當(dāng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個工作日內(nèi)向市經(jīng)辦機構(gòu)提出變更申請，辦理變更后仍同時具備本辦法第六條規(guī)定的基本條件且不存在第九條第一款規(guī)定情形的,，可繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議,。定點醫(yī)療機構(gòu)因違反醫(yī)療保障相關(guān)規(guī)定被調(diào)查,、處理期間不得申請變更重要信息。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保工作管理人員,、聯(lián)絡(luò)方式等其他一般信息變更應(yīng)及時書面告知市經(jīng)辦機構(gòu),。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保級別原則上按照市衛(wèi)生行政主管部門核定的等級確定，醫(yī)保級別發(fā)生變化的在次年度生效,。

　　第四十一條  醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)于協(xié)議期滿前3個月向市經(jīng)辦機構(gòu)提出申請或由市經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織,。市經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據(jù)協(xié)議履行和績效考核等情況決定是否續(xù)簽,。協(xié)商一致的,，可續(xù)簽協(xié)議；未達(dá)成一致的,，協(xié)議到期后自動終止,。

　　績效考核達(dá)標(biāo)的定點醫(yī)療機構(gòu)，市經(jīng)辦機構(gòu)可以采取固定協(xié)議和年度協(xié)議相結(jié)合的方式簽訂協(xié)議,，固定協(xié)議不少于2年,，年度協(xié)議每年根據(jù)具體情況調(diào)整，簡化簽約手續(xù),。

　　第四十二條  醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)暫停履行協(xié)議約定,，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算。中止期結(jié)束,，未超過協(xié)議有效期的,，協(xié)議可繼續(xù)履行；超過協(xié)議有效期的,，協(xié)議自動終止,。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)可提出中止協(xié)議申請，經(jīng)市經(jīng)辦機構(gòu)同意,，可以中止協(xié)議,，但中止時間原則上不得超過180日，定點醫(yī)療機構(gòu)在協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行協(xié)議申請的,，協(xié)議自動終止,。定點醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，經(jīng)市辦機構(gòu)應(yīng)中止醫(yī)保協(xié)議：

　　（一）根據(jù)日常檢查或績效考核,，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)療保障基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險的；

　　（二）未按規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機構(gòu)提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實的,；

　　（三）根據(jù)協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止協(xié)議的,；

　　（四）法律、法規(guī),、規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止的其他情形,。

　　第四十三條  醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)解除醫(yī)保協(xié)議約定,，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費用,，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算,。定點醫(yī)療機構(gòu)有以下情形之一的，市經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)解除醫(yī)保協(xié)議,，并向社會公布解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)名單：

　　（一）協(xié)議有效期內(nèi)累計2次及以上被中止協(xié)議或中止協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的,；

　　（二）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請取得定點的；

　　（三）經(jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關(guān)部門查實有欺詐騙保行為的,；

　　（四）為非定點醫(yī)療機構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保費用結(jié)算的,；

　　（五）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核,、績效考核,、服務(wù)評價、監(jiān)督檢查且情節(jié)惡劣的,；

　　（六）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的,；

　　（七）停業(yè)或歇業(yè)超過一個月未向經(jīng)辦機構(gòu)報告的；

　　（八）醫(yī)療保障部門或有關(guān)部門在行政執(zhí)法中,，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的,；

　　（九）被吊銷、注銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或診所備案證的,；

　　（十）法定代表人,、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行協(xié)議約定，或有違法失信行為的,；

　　（十一）未依法履行醫(yī)療保障部門作出的行政處罰決定的,；

　　（十二）主動提出解除協(xié)議且市經(jīng)辦機構(gòu)同意的；

　　（十三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的,；

　　（十四）法律,、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的其他情形,。

　　第四十四條  定點醫(yī)療機構(gòu)請求中止,、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)提前3個月向市經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請,。公立醫(yī)療機構(gòu)不得主動提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議,。

　　市經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)中止或解除醫(yī)保協(xié)議的，該定點醫(yī)療機構(gòu)在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時中止或解除,。

　　第四十五條  定點醫(yī)療機構(gòu)的部分人員,、科室（部門）有違反醫(yī)保協(xié)議或醫(yī)療保障法規(guī)政策的，市經(jīng)辦機構(gòu)可對該人員,、科室（部門）中止或終止醫(yī)保結(jié)算,。

　　第四十六條  定點醫(yī)療機構(gòu)與市經(jīng)辦機構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂,、履行、變更和解除發(fā)生爭議的,，可以自行進(jìn)行協(xié)商解決或提請市醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理,，也可以依法提起行政復(fù)議或行政訴訟。

　　第六章  醫(yī)療機構(gòu)定點的監(jiān)督

　　第四十七條  醫(yī)療保障行政部門對定點申請,、申請受理,、專業(yè)評估、協(xié)議訂立,、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監(jiān)督,，對經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制制度建設(shè)、醫(yī)保費用的審核和撥付等進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督,。

　　醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實地檢查,、抽查、智能監(jiān)控,、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議履行情況,、醫(yī)療保障基金使用情況、醫(yī)療服務(wù)行為,、購買涉及醫(yī)療保障基金使用的第三方服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督,。

　　第四十八條  醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式,，通過滿意度調(diào)查,、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督,，暢通舉報投訴渠道,，及時發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。

　　第四十九條  市經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)違約行為,，應(yīng)當(dāng)及時按照醫(yī)保協(xié)議處理,。市經(jīng)辦機構(gòu)作出中止或終止相關(guān)責(zé)任人員、科室（部門）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù),，與定點醫(yī)療機構(gòu)中止或解除醫(yī)保協(xié)議等處理時,，應(yīng)當(dāng)及時報告市醫(yī)療保障行政部門。

　　市醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在違約情形的,，應(yīng)當(dāng)要求市經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議及時處理,。醫(yī)療保障行政部門依法查處定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)行為時，認(rèn)為經(jīng)辦機構(gòu)移交相關(guān)違法線索事實不清的,，可組織補充調(diào)查或要求經(jīng)辦機構(gòu)補充材料,。定點醫(yī)療機構(gòu)違反法律法規(guī)規(guī)定的，依法依規(guī)進(jìn)行處理。

　　第五十條  省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)違約等做出的處理,，適用于本市。

　　市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立定點醫(yī)療機構(gòu),、人員等信用管理制度,，視情況將日常監(jiān)督檢查、行政處罰等處理結(jié)果納入國家,、省和市信用信息共享平臺及其他相關(guān)信息公示系統(tǒng),，按有關(guān)規(guī)定實施懲戒。

　　第七章  附  則

　　第五十一條  本辦法適用于社會醫(yī)療保險,、生育保險,、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障定點管理工作。

　　第五十二條  本辦法中的經(jīng)辦機構(gòu)是具有法定授權(quán),，實施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機構(gòu),，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)是指自愿與本市經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議,，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu),。

　　醫(yī)保協(xié)議是指由經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為以及明確雙方權(quán)利,、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議,。

　　第五十三條  市醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)省醫(yī)保協(xié)議范本和經(jīng)辦規(guī)程，結(jié)合本市實際情況分別制定本市醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程,。醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容應(yīng)與法律,、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調(diào)整變化相一致,，調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容時,，應(yīng)征求相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)意見。

　　第五十四條  本辦法由東莞市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋,，自2021年10月1日起實施,，有效期至2024年9月30日。本市其他文件與本辦法不一致的,，以本辦法為準(zhǔn),。

　　本規(guī)范性文件已經(jīng)市司法局合法性審查同意發(fā)布，編號為DGSYLBZJ-2021-082