東府辦〔2016〕122號

東莞市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善我市重大疾病醫(yī)療保險制度的通知

各鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處),市府直屬各單位:

為深入貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號),、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險制度的通知》(粵府辦〔2016〕85號)精神,經(jīng)市人民政府同意,結(jié)合我市實際,現(xiàn)就進(jìn)一步完善我市重大疾病醫(yī)療保險制度(以下簡稱“大病保險”)有關(guān)事項通知如下:

一,、參保范圍。參加我市社會基本醫(yī)療保險的參保人,同時參加大病保險;未參加我市社會基本醫(yī)療保險的參保人不能單獨參加大病保險,。

二,、資金籌集,。大病保險資金直接從社會基本醫(yī)療保險上年或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn),實行全市統(tǒng)籌,用人單位和參保人不再另行繳費。

大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上不超過上年度社會基本醫(yī)療保險基金征收總額的5%,。

三,、部門職責(zé)。市社會保險行政部門負(fù)責(zé)大病保險政策的指導(dǎo)和檢查,市財政,、衛(wèi)生計生,、發(fā)改等有關(guān)部門及鎮(zhèn)街(園區(qū))政府按照各自職能協(xié)同實施本通知。

四,、資金管理,。大病保險資金參照社會基本醫(yī)療保險的管理方式,年度核算,在社會基本醫(yī)療保險基金財政專戶和支出戶分列明細(xì)核算,實行統(tǒng)一管理、分科列賬,?？顚Ｓ?任何組織和個人不得侵占或者挪用,。

每年度按照籌資標(biāo)準(zhǔn)確定大病保險資金,根據(jù)待遇支付需求按月劃轉(zhuǎn)。大病保險政策性虧損可先由社會基本醫(yī)療保險累計結(jié)余基金墊付或從下年度的大病保險資金中列支,。墊付資金報請市人民政府同意列支后,從社會基本醫(yī)療保險累計節(jié)余基金中作支出處理,。

五、待遇標(biāo)準(zhǔn),。大病保險待遇按“以收定支,、收支平衡”的原則確定。大病保險對參保人因疾病住院和特定門診經(jīng)社會基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障,。

(一)起付標(biāo)準(zhǔn),。大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為3萬元。參保人年度內(nèi)住院和特定門診自付的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,由大病保險資金按規(guī)定支付。

(二)最高支付限額,。大病保險資金年度累計支付參保人住院和特定門診醫(yī)療費用,不超過本人參保期內(nèi)最高支付限額,。本人參保期內(nèi)年度最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費時間確定:

1.參保時間滿2個月不足6個月的,期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為10萬元;

2.滿6個月不足1年的,期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為15萬元;

3.滿1年不足2年的,期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為20萬元;

4.滿2年不足3年的,期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為25萬元;

5.滿3年以上的,以后每年度發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為30萬元。

大病保險期內(nèi)最高支付限額與社會基本醫(yī)療保險期內(nèi)最高支付限額分別核算,。

年度內(nèi)大病保險支付參保人大病醫(yī)療待遇及意外傷害醫(yī)療待遇的限額獨立核算,。

(三)支付比例。參保人發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的合規(guī)醫(yī)療費用,在最高支付限額以內(nèi)按以下分段比例支付:

不足或等于10萬元的合規(guī)醫(yī)療費用,支付60%;

超過10萬元的合規(guī)醫(yī)療費用,支付70%,。

(四)意外傷害,。意外傷害是指參保人遭受的除工傷以外的非疾病造成的身體傷害。參保人因意外傷害住院產(chǎn)生的基本醫(yī)療費用,由大病保險資金按規(guī)定支付,。起付標(biāo)準(zhǔn),、支付比例、可支付項目范圍及標(biāo)準(zhǔn),、最高支付限額等參照社會基本醫(yī)療保險住院基本醫(yī)療待遇有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。參保人因意外傷害住院發(fā)生的個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用可按規(guī)定享受大病醫(yī)療待遇。

醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān),第三人不支付或者無法確定第三人的,大病保險資金先行支付后,有權(quán)向第三人追償,。

六,、就醫(yī)管理。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人提供“一站式”服務(wù),核付參保人社會基本醫(yī)療保險待遇同時核付大病保險待遇,。

參保人在能夠開展本市社會基本醫(yī)療保險即時結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合大病保險支付范圍的醫(yī)療費用,可憑本人有效就醫(yī)憑證進(jìn)行即時結(jié)算;在不能開展即時結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合大病保險支付范圍的醫(yī)療費用,先由本人墊付現(xiàn)金,待醫(yī)療終結(jié)后憑有效醫(yī)療發(fā)票,、出院小結(jié)和費用清單等必需資料,按照社會基本醫(yī)療保險零星報銷的相關(guān)規(guī)定到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理核付手續(xù)。

七,、承辦機(jī)構(gòu),。大病保險承辦機(jī)構(gòu)由市政府在社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或符合國家資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)中確定。

大病保險承辦工作實行政府購買服務(wù),通過公開招投標(biāo)的政府采購方式確定承辦的商業(yè)保險機(jī)構(gòu),具體由市社會保險行政部門按照政府采購相關(guān)規(guī)定實施,。購買大病保險服務(wù)費用不超過大病保險資金當(dāng)期收入的3%,當(dāng)期核算,所需資金從當(dāng)期大病保險資金中提取,。

商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的,實行合同管理。市社會保險行政部門應(yīng)與承辦的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)合同,明確雙方責(zé)任,、權(quán)利和義務(wù),商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)依照合同提供服務(wù),。合同期限原則上為3年。

商業(yè)保險機(jī)構(gòu)違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況,市社會保險行政部門可按照約定提前終止或解除合同,購買大病保險服務(wù)費用剩余部分全額收回大病保險資金,并要求商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)違約責(zé)任,。

大病保險經(jīng)辦服務(wù)招標(biāo)采購期間或在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)等情況下,暫由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本通知經(jīng)辦,所需經(jīng)費由市社會保障部門預(yù)算安排經(jīng)費中統(tǒng)籌解決,。待依法產(chǎn)生承辦機(jī)構(gòu)后,再行移交。

八,、參保人住院或特定門診發(fā)生的符合有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用,先按社會基本醫(yī)療保險,、補充醫(yī)療保險及其他醫(yī)療補助順序及有關(guān)規(guī)定核付,在此基礎(chǔ)上,參保人自付的合規(guī)醫(yī)療費用符合大病保險享受待遇條件的,再由大病保險按有關(guān)規(guī)定核付。

九,、大病保險參保繳費年限計算及享受待遇起始條件,、就醫(yī)管理,、費用結(jié)算、待遇申領(lǐng)等參照我市社會基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。

十、參保人的醫(yī)療費用經(jīng)社會基本醫(yī)療保險,、補充醫(yī)療保險及其他醫(yī)療補助等支付后,其自付的費用中,以下費用不納入計算大病保險起付標(biāo)準(zhǔn):

(一)非醫(yī)療相關(guān)費用,。指參保人住院或特定門診就醫(yī)過程中產(chǎn)生的與診療無關(guān)的費用;

(二)營養(yǎng)保健性醫(yī)藥及材料項目費用。具體按照本市社會保險藥品目錄,、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍中關(guān)于營養(yǎng)保健性醫(yī)藥及材料項目的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行;

(三)違規(guī)降報醫(yī)療費用,。具體包括:

1.自行到非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或未按有關(guān)規(guī)定自行到其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)導(dǎo)致降低支付比例所對應(yīng)的基本醫(yī)療費用;

2.自愿到高收費病區(qū)住院導(dǎo)致降低支付比例所對應(yīng)的基本醫(yī)療費用;

3.因其他違規(guī)違法行為導(dǎo)致不予支付或減少支付的醫(yī)療費用。

十一,、本通知所指合規(guī)醫(yī)療費用,指參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合本市社會保險藥品目錄,、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍,、重大疾病支付項目范圍及社會基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用,。參保人違規(guī)降報費用以及非醫(yī)療相關(guān)的費用不屬于合規(guī)醫(yī)療費用。

十二,、市社會保險行政部門可結(jié)合本市實際,根據(jù)本通知另行制定困難群體具體實施辦法,。

十三、本通知由市社會保險行政部門負(fù)責(zé)解釋,。市社會保險行政部門可根據(jù)社會基本醫(yī)療保險基金的收支,、社會收入水平、醫(yī)療消費水平變化情況和大病保險運行情況及相關(guān)政策,對大病保險的籌資及待遇標(biāo)準(zhǔn)提出調(diào)整方案,報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行,。

十四,、本通知自2017年1月1日起實施,有效期至2018年12月31日。

特此通知,。

東莞市人民政府辦公室

2016年12月30日