一,、背景和意義
為貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號,，以下簡稱國家醫(yī)保局2號令）和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號，以下簡稱國家醫(yī)保局3號令）有關(guān)精神,，進一步加強我省醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店（以下簡稱醫(yī)藥機構(gòu)）醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障參保人員權(quán)益,，省醫(yī)療保障局結(jié)合實際制定出臺《兩定辦法》,。
《兩定辦法》是結(jié)合新時期賦予醫(yī)保部門新職能進行定點協(xié)議管理的頂層設(shè)計，也是自我省醫(yī)保定點協(xié)議管理制度建立以來,，第一次全面系統(tǒng)構(gòu)建醫(yī)保定點協(xié)議管理體系,。《兩定辦法》作為我省醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理的主要政策依據(jù),，對加強和規(guī)范我省醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理,，建立管用高效的醫(yī)保支付機制，提高醫(yī)療保障基金使用效率,，更好地保障參保人員權(quán)益具有重要作用,。
二、《兩定辦法》的主要內(nèi)容
兩定辦法主要內(nèi)容遵循國家醫(yī)保局2號令,、國家醫(yī)保局3號令確定的原則,，在保持總體內(nèi)容和框架不變的情況下，結(jié)合我省實際,，對部分條款進行調(diào)整和完善,，其中《廣東省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》共7章53條，《廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》共7章48條,，均包括總則,、定點的申請和確定、運行管理,、經(jīng)辦管理服務(wù),、動態(tài)管理、監(jiān)督,、附則等內(nèi)容,。
三、《兩定辦法》的主要亮點
《兩定辦法》政策更加系統(tǒng),、權(quán)責(zé)更加精準(zhǔn),、時限更加合理、服務(wù)更加到位,。
（一）體現(xiàn)法制化水平,，明晰管理權(quán)責(zé)和義務(wù)。一是明確醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)藥機構(gòu)是協(xié)議的主體,，醫(yī)保行政部門對定點申請,、專業(yè)評估、協(xié)議訂立,、協(xié)議履行和解除等流程進行監(jiān)督,。二是對協(xié)議主體的權(quán)利,、義務(wù)和責(zé)任進行了詳細規(guī)定，明確了定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定提供服務(wù),，落實醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定,，按要求向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送信息，為參保人服務(wù)的責(zé)任,，同時具有對經(jīng)辦機構(gòu)履約情況進行監(jiān)督,，對完善醫(yī)保政策提出意見建議等權(quán)利。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議約定提供經(jīng)辦服務(wù),，并對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展費用審核,、績效考核等。三是明確協(xié)議主體的違約責(zé)任,，提出了經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)違反協(xié)議約定的處理方式,。
（二）簡化申請條件，優(yōu)化評估流程,。一是簡化醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍的申請條件,。明確申請定點只要具備一定的經(jīng)營許可資質(zhì)和提供服務(wù)的人員，達到能夠正常為參保人員提供服務(wù)的基本條件即可,，最大限度支持符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)自愿申請簽訂醫(yī)保協(xié)議納入醫(yī)保定點管理,，推動擴大醫(yī)保定點范圍，為群眾提供更加適宜優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥服務(wù),。對于實行告知承諾制的證明事項,，申請人可自主選擇是否采用告知承諾制方式辦理。申請材料中屬于政府部門核發(fā)的證照批文,，能通過數(shù)據(jù)共享查詢,、核驗的，醫(yī)藥機構(gòu)無需另行提供,，充分體現(xiàn)“放管服”精神,。二是“3+3”時限確保定點醫(yī)藥機構(gòu)及時納入。明確醫(yī)藥機構(gòu)正式運營3個月后即可申請定點,，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的評估完成時限不得超過3個月,，顯著提升了醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保定點的效率。三是處理好政府和市場的邊界,。明確經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn),，定點醫(yī)藥機構(gòu)自主選擇與醫(yī)保對接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運行和維護供應(yīng)商，經(jīng)辦機構(gòu)不得以任何名義收取任何費用及指定供應(yīng)商,，通過規(guī)定把系統(tǒng)的采購選擇權(quán)交給醫(yī)藥機構(gòu),，不斷提升醫(yī)保管理水平。
（三）注重改革協(xié)同,，適應(yīng)醫(yī)保改革新形勢,。一是強化公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性,。《兩定辦法》適應(yīng)國家基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè),，強化公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性責(zé)任,，明確提出“公立醫(yī)療機構(gòu)不得主動提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議”。二是擴大申請醫(yī)保定點的范圍,，允許康復(fù)醫(yī)院和護理院等6類醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點。充分考慮參保群眾對便捷優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求,，在申請醫(yī)保定點的范圍中增加了康復(fù)醫(yī)院,，養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)，獨立設(shè)置的急救中心,，安寧療護中心,、血液透析中心、護理院等醫(yī)療機構(gòu),，特別是將康復(fù)醫(yī)院和護理院納入醫(yī)保定點,，不僅充分考慮到了我國老齡化進程加快的趨勢和由此產(chǎn)生的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”需求，同時也進一步加強與正在探索的長期護理保險制度的銜接,。三是支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù),。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為新興業(yè)態(tài),，均要依托實體醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)許可,，因此，定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法規(guī)定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構(gòu)簽訂補充協(xié)議,，其提供服務(wù)產(chǎn)生符合規(guī)定的相關(guān)費用由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與其所依托的定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算,；定點零售藥店管理暫行辦法明確定點零售藥店可憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具的電子外配處方銷售藥品，執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)當(dāng)對處方進行審核,。
（四）建立動態(tài)管理機制,，促進持續(xù)優(yōu)化管理?！秲啥ㄞk法》對于定點醫(yī)藥機構(gòu)的動態(tài)管理作出了規(guī)定,，明確醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保定點后的協(xié)議變更、續(xù)簽,、中止和解除4種動態(tài)管理情形,。其中，定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法提出了14種解除協(xié)議的情形,，定點零售藥店管理暫行辦法提出了17種解除協(xié)議的情形,，相當(dāng)于列出了“負面清單”，有利于促進醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為,，保證醫(yī)?；鸢踩?，也有利于促進醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店定點管理的科學(xué)化、規(guī)范化,、法治化,。
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