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各鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）,、市府直屬各單位：

　　《東莞市全民醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃》業(yè)經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請認真貫徹執(zhí)行,。

                                                                                     東莞市醫(yī)療保障局

                                                                                      2022年3月11日

東莞市全民醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃

2022年3月

目錄

一、發(fā)展基礎和面臨的形勢...................................................... 1

（一）發(fā)展基礎............................................................................ 1

（二）面臨挑戰(zhàn)和機遇............................................................... 5

二,、總體要求................................................................................ 6

（一）指導思想............................................................................ 6

（二）基本原則............................................................................ 6

（三）發(fā)展目標............................................................................ 8

三,、主要任務.............................................................................. 10

（一）健全公平適度的待遇保障機制.................................. 11

（二）健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制............................. 13

（三）建立管用高效的醫(yī)保支付機制.................................. 15

（四）健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制.................................. 17

（五）協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側(cè)改革.................................. 19

（六）優(yōu)化醫(yī)保公共服務體系............................................... 21

四、保障措施.............................................................................. 24

（一）切實加強黨對醫(yī)保工作的全面領(lǐng)導......................... 24

（二）加強醫(yī)保法治建設........................................................ 24

（三）加強醫(yī)保隊伍建設........................................................ 25

（四）加強規(guī)劃實施監(jiān)督........................................................ 25

　　為更好地推動“十四五”時期本市全民醫(yī)療保障（以下簡稱“醫(yī)?！保┦聵I(yè)適應新發(fā)展要求,、貫徹新發(fā)展理念、構(gòu)建新發(fā)展格局,，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展,，保障人民健康，根據(jù)《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國務院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃的通知》《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣東省“十四五”時期醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展實施方案的通知》《東莞市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》等精神,，結(jié)合實際,，編制本規(guī)劃。

　　一,、發(fā)展基礎和面臨的形勢

　　（一）發(fā)展基礎

　　“十三五”時期,，市委、市政府高度重視人民健康，2019年組建市,、鎮(zhèn)街（園區(qū)）兩級醫(yī)保部門,，集中履行醫(yī)療保險、生育保險,、藥品和醫(yī)療服務價格管理、醫(yī)療救助等管理職責,。全市積極踐行“人民至上,、生命至上”責任擔當，完善醫(yī)保制度體系,，落實待遇保障,，有效減輕人民群眾疾病醫(yī)療費用負擔，全面完成“十三五”時期醫(yī)保各項改革發(fā)展任務,，人民健康保障更加堅實,，為今后全市醫(yī)保事業(yè)發(fā)展奠定了堅實基礎。

　　醫(yī)保體系更趨健全,。全市建立以城鄉(xiāng)一體社會醫(yī)療保險為主體,、以醫(yī)療救助為托底和商業(yè)健康保險共同發(fā)展的多層次醫(yī)保制度框架,，社會醫(yī)療保險遞進式分置基本醫(yī)療保險,、重大疾病醫(yī)療保險（以下簡稱“大病保險”）、住院補充醫(yī)療保險和個人賬戶等多層保障機制,。全市基本醫(yī)療保險參保人同步參加大病保險,，無需另行繳費,。參保人可在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，以用人單位,、村（社區(qū)）為單位自愿選擇參加補充醫(yī)療保險,。社會醫(yī)療保險住院和門診均實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，基金共濟能力進一步提高,。困難群體的參保資助及醫(yī)療救助機制全面建立健全,，困難群體醫(yī)保給付后的醫(yī)療救助及二次醫(yī)療救助落實到位，醫(yī)療救助與社會醫(yī)療保險實現(xiàn)有效銜接,，醫(yī)保扶貧“托底”保障進一步鞏固。生育保險與基本醫(yī)療保險合并實施,，全市職工及適齡城鄉(xiāng)居民按規(guī)定參加生育保險,，國家生育新政在莞落地落實有效保障。截至2020年底,，全市參加醫(yī)療保險631.19萬人,，較2015年底增加29.27萬人；參加生育保險493.14萬人,。

　　醫(yī)保待遇水平持續(xù)提升,。“十三五”期間,，全市社會醫(yī)療保險（含生育保險）基金累計收入505.39億元、支出453.49億元,，歷年累計結(jié)余114.71億元,。全市參保人按規(guī)定享受住院、特定門診,、社區(qū)門診,、大病保險和生育保險等保障待遇，五年來全市享受社會醫(yī)療保險待遇2200.90萬人次/年,，較十二五時期增加38.83%,。2020年，全市社會醫(yī)療保險（含大病保險）年度最高支付限額達127萬元/人,，較2015年增長154%,。大病保險向困難參保群眾適度傾斜，困難群眾醫(yī)療救助與二次醫(yī)療救助政策全面實施,，2019-2020年全市累計支付醫(yī)療救助資金5709萬元,。

　　醫(yī)藥保障能力穩(wěn)步增強。發(fā)揮基本醫(yī)療保險藥品支付標準,，醫(yī)療服務價格改革和藥品,、醫(yī)用耗材招標采購制度改革在醫(yī)藥服務供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用，先行三批112個藥品集采落實,，2020年集采藥品單價平均降幅67.75%,，全市患者用藥負擔減輕5.15億元。國家抗癌藥待遇政策在莞全面落實,，17種抗癌藥品悉數(shù)納入本市醫(yī)保用藥范圍,，參保人用藥可及性增強。城鄉(xiāng)居民高血壓,、糖尿病患者門診用藥等保障機制普遍建立,。醫(yī)療服務價格合理調(diào)整機制初步形成，全面取消藥品和醫(yī)用耗材加成,，2019年2月對全市2880項醫(yī)療服務項目價格進行調(diào)整,，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值的1471項治療、手術(shù)等價格提高,，上調(diào)均幅達27.4%,；大型醫(yī)用設備CT、MR檢查治療等944項檢查檢驗治療價格降低,，下調(diào)均幅達6.92%,。

　　多元復合式醫(yī)保支付體系初步形成。全市基本形成以按病種分值付費為主體、按人頭付費和按床日付費為輔助的多元復合式醫(yī)保支付體系,。其中,，社會醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用主要按病種分值付費,，2020年底,，全市按病種分值付費病種數(shù)達5135種,，覆蓋本市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保住院醫(yī)療費用的98.33%,。社區(qū)門診醫(yī)療費用主要按人頭付費并與全市分級診療制度緊密結(jié)合,，“社區(qū)首診,，逐級轉(zhuǎn)診”機制落實,，基層定點醫(yī)療機構(gòu)診療服務權(quán)重適度，基層定點醫(yī)療機構(gòu)診治常見病和慢性病“份額”持續(xù)擴大,，全市參保人就近獲得基礎診療服務有保障。全市合計8家三甲定點醫(yī)療機構(gòu)推行43個病種日間手術(shù)的基本醫(yī)療費用納入社會醫(yī)療保險支付的試點工作順利開展,，平均住院床日,、平均住院費等下降明顯。

　　醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系建設初見成效,。推動定點醫(yī)療機構(gòu)落實承擔醫(yī)保基金監(jiān)管的第一道防線責任,，實施“醫(yī)院入院登記初審—臨床身份核實—隨機復核—參保人出院密碼驗證—參保人短信待遇確認—事后隨機回訪”等機制,。醫(yī)保智能監(jiān)控體系初步建立，全市醫(yī)療費用核付100%落實智能初審,、10%人工復審,。飛行檢查、“留存社?？ā?、“高套診斷編碼”等醫(yī)保基金監(jiān)管專項整治扎實開展,，對定點醫(yī)療機構(gòu)落實全覆蓋檢查,，行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，違法信息披露制度不斷健全,，違法違規(guī)案件及時曝光,，政策宣講和法治教育廣泛開展，社會監(jiān)督力度持續(xù)加大,，欺詐騙保等違法行為受到有效打擊,，醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)進一步織密扎牢,。

　　醫(yī)保經(jīng)辦政務服務進一步優(yōu)化,。全市醫(yī)保“放管服”持續(xù)推進,，在線服務,、效率服務和精準服務不斷改善，“數(shù)據(jù)多跑路,、群眾少跑腿”,、無接觸、不見面經(jīng)辦的醫(yī)保服務扎實,。全市醫(yī)保線上政務服務運行流暢,，2020年底，市內(nèi)83家定點醫(yī)療機構(gòu)全部接入國家跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺,，落實異地就醫(yī)直接結(jié)算,，“互聯(lián)網(wǎng)+”診療服務試點順利啟動，醫(yī)保電子憑證激活應用持續(xù)推進,，醫(yī)保咨詢服務和信息反饋機制健全,。

　　醫(yī)保應急保障機制作用顯著。醫(yī)?；饟芨妒袃?nèi)定點醫(yī)院收治新冠患者的應急資金及時到位,，防控藥品供應穩(wěn)定，新冠病毒抗體檢測項目納入醫(yī)保支付,，患新冠肺炎參保人不因醫(yī)療費用問題影響就醫(yī),，收治醫(yī)院不因醫(yī)保支付政策影響救治?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)保支付”和新冠肺炎疫情期間醫(yī)?！伴L處方”政策及時出臺，參保人日常就醫(yī)用藥渠道有保障,。醫(yī)保階段性減征及延繳緩繳醫(yī)保費等“惠民助企”政策有效落實,，2020年2月至6月新冠肺炎疫情期間，我市因減征醫(yī)療保險費率為企業(yè)減輕醫(yī)保費負擔45955萬元,。

　　（二）面臨挑戰(zhàn)和機遇,。隨著我國社會主要矛盾深刻變化，人民群眾對醫(yī)保的要求已從“有沒有”轉(zhuǎn)向“好不好”,，需求日益多元化,、多層次,，全市醫(yī)保制度多層次體系發(fā)展不平衡、發(fā)展不充分問題凸顯,，全市醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展仍面臨一系列風險和挑戰(zhàn),。特別是本市地處改革開放的前沿，經(jīng)濟外向型特色明顯,，深受全球新冠肺炎疫情和國際形勢的影響,，全市流動人口眾多，常住人口基數(shù)大,，就業(yè)方式多樣化加快發(fā)展,，疾病譜變化影響更加復雜，疊加醫(yī)療科技進步等刺激醫(yī)療消費增長,，基金運行風險不容忽視,，對完善醫(yī)保制度體系，對增強醫(yī)保,、醫(yī)療,、醫(yī)藥（以下簡稱“三醫(yī)”）改革協(xié)同，對優(yōu)化醫(yī)保監(jiān)管和服務等提出更高要求,。

　　但也要看到,，我國的制度優(yōu)勢顯著，治理效能提升,，經(jīng)濟長期向好,，醫(yī)保制度框架基本形成，管理服務日趨精細,，醫(yī)保改革共識不斷凝聚,，全市推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展具有多方面的優(yōu)勢和條件。特別是黨中央,、國務院高度重視醫(yī)保工作,，習近平總書記明確指示將醫(yī)保工作作為重要的民生保障制度來推進。2020年《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》從頂層上規(guī)劃了我國未來5-10年醫(yī)保制度改革方向,，國家和省經(jīng)濟社會發(fā)展“十四五”規(guī)劃,、國家全民醫(yī)保規(guī)劃明確了全民醫(yī)保制度的改革發(fā)展藍圖和基本路徑，市委,、市政府要求大力織密扎牢民生保障網(wǎng),，全市醫(yī)保制度改革發(fā)展有堅強的政治保證。本市經(jīng)濟社會邁入“雙萬”發(fā)展新階段,，聚集“科技創(chuàng)新,、先進制造”，換擋高質(zhì)量發(fā)展,，醫(yī)保事業(yè)發(fā)展經(jīng)濟社會基礎條件堅固,。信息技術(shù)蓬勃發(fā)展,，“三醫(yī)”大數(shù)據(jù)標準體系建設不斷推進，有利于克服“三醫(yī)”和不同地區(qū),、不同層級的數(shù)字化標準差異和優(yōu)化醫(yī)保治理手段,、提升協(xié)同治理能力。

　　二,、總體要求

　　（一）指導思想

　　“十四五”期間，全市堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神,，緊緊圍繞中央、省市的決策部署和醫(yī)保制度改革頂層設計,，按照市第十五次黨代會的工作部署,，堅持以人民為中心，把保障人民健康放在優(yōu)先位置,，緊密結(jié)合本市醫(yī)保發(fā)展實際,，立足“雙萬”新起點，綜合考慮本市經(jīng)濟社會發(fā)展趨勢,，堅持目標導向和問題導向相結(jié)合,，按照保基本,、促公平,、提質(zhì)量、可持續(xù)的醫(yī)保改革方針,，牢牢把握全面完善醫(yī)保制度體系的工作主線,，系統(tǒng)地推進全市多層次醫(yī)保制度體系、醫(yī)保協(xié)同治理體系,、醫(yī)保服務支撐體系三大重點改革和建設任務,，力爭建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底,，補充醫(yī)療保險,、商業(yè)健康保險、慈善捐贈,、醫(yī)療互助共同發(fā)展的全市多層次醫(yī)保制度體系,，實現(xiàn)全市人民全方位全生命周期高質(zhì)量的醫(yī)保，滿足群眾多元化醫(yī)保需求,，奮力解除全市人民的疾病醫(yī)療后顧之憂,，增強醫(yī)保獲得感、幸福感,、安全感,，助力健康東莞建設,，促進共同富裕。

　　（二）基本原則

　　———堅持黨的全面領(lǐng)導,。堅持黨對醫(yī)保工作的全面領(lǐng)導,，落實中央和省醫(yī)保制度改革頂層設計安排，確保醫(yī)保制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性,，增強制度剛性約束,，為全市醫(yī)保制度的更加成熟定型提供根本保證。

　　———堅持以人民為中心,。堅持把維護人民生命安全和身體健康放在全民醫(yī)保發(fā)展的中心位置,，努力提供更為公平、充分,、高質(zhì)量的醫(yī)保,。

　　———堅持對標對表。堅持對標對表中央和省醫(yī)保改革精神,，推動我市醫(yī)保制度改革,。依時完成向更高層次統(tǒng)籌改革銜接，落實分類保障,。堅持基本醫(yī)保依法覆蓋全民,，落實普惠公平、互助共濟,、權(quán)責匹配要求,，以制度公平保障群眾權(quán)利公平，逐步縮小不同群體的待遇差距,。堅持筑牢民生底線,，增強對生活困難群眾的基礎性、兜底性精準保障,，強化合理預期,，防止保障不足和過度保障。

　　———堅持穩(wěn)健持續(xù),。堅持盡力而為,、量力而行、保障基本,、提升質(zhì)量,，實事求是確定保障范圍和標準?？茖W確定醫(yī)?；I資水平，落實醫(yī)保繳費各方合理分擔,、責任均衡,。加強統(tǒng)籌共濟,，防范化解基金風險，確?；鹫鞴苤н\行穩(wěn)健,、可持續(xù)，為群眾提供保障可靠,、費用可控,、服務可及、質(zhì)量優(yōu)良的全民醫(yī)保,。 

　　———堅持協(xié)同高效,。堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效,，強化醫(yī)保不同政策之間的協(xié)同性，增強醫(yī)保,、醫(yī)療,、醫(yī)藥聯(lián)動改革和發(fā)展的整體性、系統(tǒng)性,、協(xié)同性,，增強醫(yī)保對醫(yī)藥服務領(lǐng)域的激勵約束作用。堅持政府,、市場,、社會協(xié)同發(fā)力，促進多層次醫(yī)保制度的有序銜接,。堅持加強和改進醫(yī)保領(lǐng)域的監(jiān)管,，強化社會監(jiān)督，保障群眾獲得高質(zhì)量,、有效率,、能負擔的全民醫(yī)保。

　　———堅持優(yōu)化治理,。堅持突出問題導向,、依法治理和信息化支撐，深入研判醫(yī)保發(fā)展的短板和人民群眾醫(yī)保需求的新變化,，進一步促進醫(yī)保治理社會化,、法治化、標準化,、智能化,，不斷完善醫(yī)保治理體系和提升治理能力現(xiàn)代化水平，優(yōu)化醫(yī)保服務,。

　　（三）發(fā)展目標

　　到2025年全市醫(yī)保制度更加成熟定型,，基本完成待遇保障,、籌資運行、醫(yī)保支付,、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給,、醫(yī)保管理服務等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務，醫(yī)保政策規(guī)范化,、管理精細化,、服務便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升,。一是“公平醫(yī)?！鄙闲屡_階。參保公平,、籌資公平,、待遇公平、服務公平等方面改革取得成效,，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障,，個人、用人單位和政府三方籌資責任均衡,，醫(yī)保待遇清單制度落實,，人群間、制度間的保障差距不斷縮小,，醫(yī)保再分配功能有效發(fā)揮,，醫(yī)保待遇保障范圍和標準與全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應。二是“安全醫(yī)?！备鼮閳詫?。醫(yī)保基金監(jiān)測預警強化,、定點醫(yī)療機構(gòu)管理加強,、防范和化解因病致貧返貧長效機制健全，醫(yī)?；鸢踩?、參保人健康數(shù)據(jù)安全、參保群眾個體健康安全,，醫(yī)保扶貧有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略,，醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展更加安全。三是“智慧醫(yī)?！庇行逻M展,。國家醫(yī)保信息平臺本市個性化功能進一步豐富，醫(yī)保電子憑證普遍使用，大數(shù)據(jù),、互聯(lián)網(wǎng),、云計算等信息技術(shù)充分提升醫(yī)保管理服務的數(shù)字化、智能化水平,，醫(yī)?！皼Q策數(shù)字化、管理精細化,、服務智慧化”更具現(xiàn)實基礎,，全市醫(yī)保治理體系和治理能力進一步現(xiàn)代化，參保群眾分享到更加便捷,、高效,、滿意的醫(yī)保服務。四是“協(xié)同醫(yī)?！憋@著加強,。基本醫(yī)保,、商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助,、慈善等多種形式保障協(xié)同發(fā)展，醫(yī)藥價格形成和集中帶量采購長效機制不斷完善,，醫(yī)療服務價格結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化,，醫(yī)保與衛(wèi)生健康,、公安,、市場監(jiān)管、財政等職能部門不斷強化醫(yī)?；饏f(xié)同監(jiān)管,，部門協(xié)作、改革協(xié)同,、有序高效的全市醫(yī)保改革系統(tǒng)集成水平進一步提高,。五是“法治醫(yī)保”更有基礎,。醫(yī)保執(zhí)法,、司法、守法,、學法工作扎實,，醫(yī)保多主體協(xié)商的共建共治共享機制健全，職工和居民依法參保,，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下簡稱“定點醫(yī)藥機構(gòu)”）依法運行,，基金監(jiān)管行政執(zhí)法規(guī)范，全市社會醫(yī)保法治觀念普遍增強，法治在醫(yī)保治理體系建設中的作用進一步發(fā)揮,。

　　展望2035年,，全市基本醫(yī)保制度實現(xiàn)規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)保體系更加成熟,，醫(yī)保經(jīng)辦管理服務體系全面建成,，三醫(yī)協(xié)同治理格局總體形成，全人群,、全方位,、全生命周期的醫(yī)保能力顯著提升，醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化基本實現(xiàn),，全民醫(yī)保向全民健康保障積極邁進,。

　　表1  “十四五”時期主要指標

　　三,、主要任務

　　未來五年,，將突出健全多層次醫(yī)保制度體系、醫(yī)保協(xié)同治理體系,、醫(yī)保服務支撐體系改革和建設重點任務,，努力在待遇保障、籌資,、醫(yī)保支付,、基金監(jiān)管、醫(yī)藥服務供給側(cè)改革和醫(yī)保公共管理服務等方面取得積極進展,。

　　（一）健全公平適度的待遇保障機制

　　完善基本醫(yī)療保險制度,。全面落實醫(yī)保制度配套改革頂層設計，扎實推進全市醫(yī)保制度體系調(diào)整,。分步落實職工和居民分類保障,，建立職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┲贫龋鋵嵚毠めt(yī)?；鹋c居民醫(yī)?；鸱謩e建賬、分賬核算,，明確職工醫(yī)?；I資責任、征繳標準,。在鞏固現(xiàn)有社區(qū)門診統(tǒng)籌基礎上,，健全門診共濟保障機制，統(tǒng)籌做好門診特定病種和普通門診保障，提高參?；颊唛T診醫(yī)保待遇水平,。改進職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法，合理調(diào)整在職職工個人及用人單位繳納的基本醫(yī)療費劃入個人賬戶的比例,，規(guī)范醫(yī)保個賬使用范圍,，提高個人賬戶資金利用效率。配合推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌,，處理好省級統(tǒng)籌改革前后的政策銜接,，切實維護本市參保群眾的醫(yī)保權(quán)益。全面實施醫(yī)保待遇清單制度,，糾正過度保障和保障不足問題,。

　　改革補充醫(yī)療保險制度。深化補充醫(yī)療保險制度改革,，實施大病保險分類保障,，建立全市統(tǒng)一的職工大病保險和居民大病保險制度，職工醫(yī)保及居民醫(yī)保的參保人同步參加大病保險,，對參保人個人負擔的高額合規(guī)醫(yī)療費用給予進一步保障,。加強大病保險與基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助的銜接,，提高保障能力和精準度,。加強對承辦大病保險的社會機構(gòu)運營的指導監(jiān)督、考核評估,。

　　完善醫(yī)療救助制度,。全面健全救助制度，優(yōu)化救助對象及時,、精準識別機制,，健全困難群體納入醫(yī)療救助經(jīng)濟評價標準,，實施動態(tài)監(jiān)測,，科學確定救助范圍。探索相對貧困人口資助參保政策和享受多層次醫(yī)保的路徑,，健全住院和門診醫(yī)療費用救助機制,，加大對重特大疾病患者的救助力度。統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)療保險,、大病保險,、醫(yī)療救助“三重”制度保障功能，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)?！叭齻€目錄”規(guī)定,，合理確定救助水平和年度救助限額，增強醫(yī)療救助托底保障功能，強化醫(yī)療救助兜底保障作用,，銜接好鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略,。

　　完善生育保險政策。積極貫徹應對人口老齡化和三孩生育政策要求,，繼續(xù)做好生育保險對參保女職工生育醫(yī)療費用,、生育津貼等待遇保障。規(guī)范生育醫(yī)療費用支付管理,，推進生育醫(yī)療費用支付方式改革,，實施住院分娩按病種支付、產(chǎn)前檢查按人頭支付,，穩(wěn)定生育醫(yī)療費用增長預期,，降低生育成本。鞏固生育保險與職工醫(yī)保合并實施,，提高實施成效,。繼續(xù)做好居民醫(yī)保參保人的生育醫(yī)療費用保障。

　　健全醫(yī)保應急醫(yī)療救治保障機制,。完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制及醫(yī)保支付機制,，在突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等緊急情況時，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治,、后收費,，確保參保患者不因費用問題影響就醫(yī),。探索建立重大疫情特殊群體,、特定疾病醫(yī)藥費用豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄,，完善醫(yī)?；鹋c公共衛(wèi)生服務資金在重大疫情醫(yī)療救治費用保障中的統(tǒng)籌使用銜接機制。

　　探索建立長期護理保險制度,。探索符合本市市情的長期護理保險制度建設路徑,，明確參保范圍、資金籌集方式,、保障范圍,、支付標準以及經(jīng)辦管理權(quán)限等。加強長期護理保險制度建設與養(yǎng)老服務,、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等工作的協(xié)同,。

　　鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展。積極引導和推動全市普惠型商業(yè)健康保險發(fā)展,，創(chuàng)新豐富商業(yè)健康保險產(chǎn)品供給,，提供包括醫(yī)療,、疾病、康復,、照護和生育等多領(lǐng)域的綜合性醫(yī)療保險產(chǎn)品和服務,，促進商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險、大病保險,、醫(yī)療救助“三重”保障功能互補,。出臺關(guān)于促進普惠型商業(yè)健康保險發(fā)展的意見，在參保人享受本市社會醫(yī)療保險待遇的基礎上,，解決參保人個人負擔的大額醫(yī)療費用,，將醫(yī)保目錄外的自費醫(yī)療費用按規(guī)定納入保障范圍，對包括各類罕見病及其他重大疾病患者進行保障,，以滿足不同收入群體的多層次,、多樣化和個性化的醫(yī)保需求。按照國家和省有關(guān)規(guī)定推進相關(guān)信息系統(tǒng)對接,，建立信用管理協(xié)同機制,。依法依規(guī)探索推動基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險共享經(jīng)辦服務資源。與相關(guān)部門建立長效監(jiān)督機制,，對商業(yè)保險機構(gòu)普惠型商業(yè)健康保險的運營加強風險預警,。

　　促進慈善醫(yī)療和醫(yī)療互助健康發(fā)展。將慈善醫(yī)療救助作為醫(yī)保體系的有益補充,，鼓勵社會慈善捐贈,，激發(fā)慈善醫(yī)療救助力量參與醫(yī)保。強化醫(yī)療救助,、臨時救助,、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶,。支持醫(yī)療互助有序發(fā)展,，充分發(fā)揮醫(yī)療保險和醫(yī)療互助的協(xié)同效應。加強我市醫(yī)保與各類社會救助之間的信息共享和交流,，促進各類救助協(xié)調(diào)發(fā)展,，充分發(fā)揮兜底保障功能。

　　（二）健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制

　　提高參保質(zhì)量,。全面實施全民參保工程,，在健全排除重復參保機制的基礎上,，增強各類應參保人員依法參保意識,，壓實用人單位、村（社區(qū)）參保責任,，推動職工,、靈活就業(yè)人員,、城鄉(xiāng)居民、大中專院校學生等各類群體規(guī)范參保,，確保全市基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%以上,。落實全市職工和居民分類參保,扎實推動職工、靈活就業(yè)人員及各類新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參加職工醫(yī)保,，推動城鄉(xiāng)居民,、大中專院校學生、中小學生,、非本市戶籍學齡前兒童,、持居住證的港澳臺居民在莞參加居民醫(yī)保，努力實施醫(yī)保參保群體的全員全覆蓋,。

　　優(yōu)化參保繳費模式,。深化醫(yī)療保險費征管體制改革，優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保繳費服務,，積極發(fā)揮鎮(zhèn)街（園區(qū)）,、村（社區(qū)）在參保征繳中的作用，加強醫(yī)保,、稅務部門和商業(yè)銀行等“線上+線下”合作,，提供多元化的繳費方式和渠道,。做好跨統(tǒng)籌地區(qū)參保人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。

　　均衡籌資繳費責任,。全面實施醫(yī)?；鶞寿M率制度，建立健全與本市經(jīng)濟社會和人均可支配收入相掛鉤的繳費政策,，規(guī)范醫(yī)保繳費基數(shù),，合理確定費率，落實動態(tài)調(diào)整,，均衡個人,、用人單位、政府三方籌資繳費責任,，優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu),。規(guī)范職工醫(yī)保和生育保險繳費基數(shù)，用人單位職工醫(yī)保,、生育保險繳費基數(shù)為本單位職工繳費工資總額,，個人繳費基數(shù)為本人工資收入，逐步調(diào)整職工醫(yī)保繳費費率,，居民醫(yī)保由個人繳費,，政府按規(guī)定給予補助。完善靈活就業(yè)等新業(yè)態(tài)人員參保繳費方式,。落實政府資金對醫(yī)療救助的投入,，增強醫(yī)療救助托底保障能力。

　　健全醫(yī)?；痤A算管理和風險預警制度,。全面提升全市醫(yī)保基金征管支工作的協(xié)同性,，精準編制各年度全市醫(yī)?；鹗杖腩A算，嚴格按照醫(yī)?；稹耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余”使用原則編制支出預算,，全過程監(jiān)督各年度醫(yī)?；痤A算執(zhí)行，探索健全醫(yī)?；疬\用績效評價機制,。著眼醫(yī)保基金長期平衡穩(wěn)健運行,，探索健全醫(yī)?；鹬虚L期預算機制,，健全多維度的醫(yī)?；鸫髷?shù)據(jù)精算模型,，借助大數(shù)據(jù)和人工智能實施醫(yī)保基金智能監(jiān)管,，落實醫(yī)?；疬\行風險評估、風險預警,。

　　（三）建立管用高效的醫(yī)保支付機制

　　完善醫(yī)保目錄動態(tài)管理,。全面落實新版藥品目錄，扎實推進談判藥品在本市落地,。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險目錄及醫(yī)保用藥限定的支付范圍,，嚴格按規(guī)定實施醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整。切實把各類符合醫(yī)保規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務項目納入醫(yī)保支付范圍,，完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制,，推動建立藥品處方共享平臺，將醫(yī)院處方流轉(zhuǎn)至定點零售藥店,，增加定點零售藥店渠道提供國家談判藥品,、慢性疾病用藥保障，統(tǒng)一醫(yī)院,、藥店醫(yī)保支付標準,，解決參保群眾用藥貴、用藥難的問題,。

　　規(guī)范和優(yōu)化定點醫(yī)藥機構(gòu)管理,。加強醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店醫(yī)療保障定點管理，規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)準入和退出機制,，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)的定點申請,、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序,，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制,，實現(xiàn)動態(tài)管理。完善醫(yī)保協(xié)議范本,，明確協(xié)議主體的權(quán)利,、義務和責任。制定定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議績效考核細則,，將考核評價結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц丁f(xié)議續(xù)簽掛鉤,，并向社會公開,。推動建立醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理制度,，加強醫(yī)保醫(yī)師管理。引導督促定點醫(yī)療機構(gòu)落實內(nèi)部醫(yī)保管理機構(gòu)建設,，提升機構(gòu)規(guī)格,，增強機構(gòu)協(xié)調(diào)統(tǒng)籌能力。

　　健全對定點醫(yī)藥機構(gòu)的預算分配機制,。全面統(tǒng)籌住院與門診保障,、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務支付、市內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)市外就醫(yī)等方面醫(yī)保資源運用情況,，完善分項分類預算管理辦法,，健全預算和結(jié)算管理機制。探索把醫(yī)療質(zhì)量,、行為規(guī)范,、醫(yī)藥機構(gòu)效率、費用控制,、用藥合理性,、參保人獲得感等列入對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師考核評價的重要依據(jù),，推動考核結(jié)果與醫(yī)保定點協(xié)議管理,、費用結(jié)算、檢查稽核等工作關(guān)聯(lián),，引導定點醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本,，嚴控目錄外不合理費用增長，促進醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)藥服務精細化,。

　　深化醫(yī)保支付方式改革,。繼續(xù)完善區(qū)域預算管理下以按病種分值付費為主，按床日付費,、定額付費等付費方式為輔的復合式醫(yī)保支付體系,。積極推進省內(nèi)異地就醫(yī)按就醫(yī)地醫(yī)保支付方式付費改革，規(guī)范省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費用結(jié)算規(guī)則和流程,，落實省內(nèi)跨市就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理,。引導醫(yī)療機構(gòu)合理診療，探索開展門診慢性病按病種付費,。創(chuàng)新與高水平醫(yī)院發(fā)展相適應的支付方式,，促進醫(yī)療新技術(shù)的合理應用。實施中醫(yī)藥服務醫(yī)保支付方式改革,，建立健全符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付體系,，鼓勵引導基層醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務。積極探索推進醫(yī)療服務與藥品分開支付。

　　（四）健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制

　　強化法治監(jiān)管,。深入貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等醫(yī)保法律法規(guī),，健全行政檢查制度、行政執(zhí)法機制,，嚴格落實行政執(zhí)法公示,、執(zhí)法全過程記錄和重大行政執(zhí)法決定聽證、法制審核制度,。依法推進部門間相互配合,、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管機制，推進信息互聯(lián)互通,，強化聯(lián)合執(zhí)法,，促進監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用。依法落實醫(yī)保行政執(zhí)法與刑事司法銜接,，落實醫(yī)保違法責任追究,。

　　推進綜合監(jiān)管。完善醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦內(nèi)控稽核流程,，建立流程控制,、風險評估、運行控制、制衡監(jiān)督等內(nèi)控機制,，強化責任追究,。加強內(nèi)部審計監(jiān)督，定期,、不定期組織對醫(yī)?；鹫鞴苤闆r進行內(nèi)部檢查，把握基金流向,，及時發(fā)現(xiàn)基金異常流動,，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。按照“雙隨機,、一公開”原則,，常態(tài)化推進日常巡查、專項檢查,、重點督查,、交叉檢查、專家審查,、飛行檢查等多形式的檢查,，形成監(jiān)管高壓態(tài)勢。加強與定點醫(yī)藥機構(gòu)信息數(shù)據(jù)的聯(lián)通,，督促定點醫(yī)療機構(gòu)按照《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》有關(guān)規(guī)定落實醫(yī)保工作院長負責制,；鼓勵公立醫(yī)療機構(gòu)、非公立醫(yī)療機構(gòu),、零售藥店,、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設,；自覺接受人大,、政協(xié)、司法機關(guān),、監(jiān)察機關(guān),、審計機關(guān)等單位實施監(jiān)管；積極引入第三方監(jiān)管力量,，鼓勵和支持社會各方參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。

　　突出以國家醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)控系統(tǒng)為依托,，落實智能監(jiān)管,，逐步完善“事前提醒、事中監(jiān)控,、事后審核”的全流程監(jiān)控,。探索應用生物識別技術(shù),，通過“互聯(lián)網(wǎng)+人臉識別技術(shù)”，實現(xiàn)身份精準識別,、醫(yī)保精準結(jié)算,，實現(xiàn)即時遠程查房。強化大數(shù)據(jù)分析運用,，健全打擊欺詐騙保數(shù)據(jù)分析模型,，提升精準查處違法違規(guī)行為的能力水平。依托信息平臺,，開展藥品,、醫(yī)用耗材進銷存實時管理，重點對藥品,、高值醫(yī)用耗材使用情況及大型醫(yī)用設備檢查等醫(yī)療行為進行跟蹤監(jiān)測評估,，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導和審核。

　　提升監(jiān)管能力。全面實施“經(jīng)辦稽核+行政檢查+基金監(jiān)測”三位一體醫(yī)保監(jiān)管,，切實抓好醫(yī)保監(jiān)管隊伍業(yè)務培訓和廉政教育,，推行醫(yī)保監(jiān)管行政執(zhí)法責任制和問責制，全力推進醫(yī)保監(jiān)管隊伍專業(yè)化,、規(guī)范化,。推動“打擊欺詐騙保違法行為、維護醫(yī)?；鸢踩奔{入鎮(zhèn)街（園區(qū)）工作成效考核“指揮棒”,，壓實鎮(zhèn)街（園區(qū)）監(jiān)管責任。探索定期聘請信息技術(shù)服務機構(gòu),、會計師事務所,、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量實施醫(yī)保經(jīng)辦風險評估，推行按服務績效付費,，保障監(jiān)管質(zhì)效,。

　　（五）協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側(cè)改革

　　深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。堅持招采合一,、量價掛鉤,，平穩(wěn)有序落實好國家、省組織的藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購,，積極參與區(qū)域聯(lián)盟集團帶量采購,，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥采購的主導模式，鼓勵醫(yī)保定點社會辦醫(yī)療機構(gòu),、零售藥店參與集中帶量采購,，實現(xiàn)藥品、醫(yī)用耗材采購的規(guī)范化,、制度化和常態(tài)化,。推進并規(guī)范醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算,，建立醫(yī)藥采購專戶結(jié)算和履約保證制度,。促進醫(yī)保支付標準和集中采購價格的協(xié)同，完善醫(yī)保資金結(jié)余留用政策,。完善全流程常態(tài)化采購監(jiān)管考核機制,，規(guī)范報量,、采購、使用,、結(jié)算等行為,。跟進省跨區(qū)域采購協(xié)作和信息共享機制，推動藥品,、醫(yī)用耗材價格跨區(qū)域聯(lián)動,，形成合理比價關(guān)系，切實降低藥品,、醫(yī)用耗材虛高價格,。使用全省統(tǒng)一的藥品和醫(yī)用耗材招采管理系統(tǒng)，落實在線支付結(jié)算機制,，強化對采購資金的監(jiān)管,。

　　完善藥品和醫(yī)用耗材價格治理機制,。全面建立公立醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購價格信息監(jiān)測機制,、交易價格信息共享機制,，提升對藥品和醫(yī)用耗材價格異常變動的分析預警應對能力。依托國家醫(yī)保信息平臺,，強化藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管,，全面落實醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，靈活運用成本調(diào)查,、函詢約談,、信用評價、信息披露,、價格指數(shù),、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，遏制藥品和醫(yī)用耗材價格虛高,，促進醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展,。

　　穩(wěn)妥有序試點醫(yī)療服務價格改革。完善醫(yī)療服務價格管理方式,，探索適應本市經(jīng)濟社會發(fā)展,、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構(gòu)充分參與,、體現(xiàn)技術(shù)勞務價值的醫(yī)療服務價格形成機制,。加強醫(yī)療服務價格項目管理，實現(xiàn)醫(yī)療服務價格項目按省規(guī)定統(tǒng)一立項,、統(tǒng)一編碼,、統(tǒng)一列入目錄。精簡新增和修訂醫(yī)療服務價格項目申報流程,，促進醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和臨床應用,。組建市醫(yī)療服務價格專家團隊，科學確定醫(yī)療服務項目價格,，建立靈敏有度的動態(tài)調(diào)整機制,，持續(xù)優(yōu)化價格結(jié)構(gòu)，理順不同項目間,、不同等級醫(yī)療機構(gòu)間比價關(guān)系,，促進與周邊市價格的合理銜接。健全上門提供醫(yī)療服務的價格政策,。開展醫(yī)療服務技耗分離定價,、價格透明機制等深化醫(yī)療服務價格改革試點，建立目標導向的價格項目管理機制和嚴密的價格監(jiān)測機制,。進一步強化醫(yī)療服務價格政策宣傳,、培訓工作，引導醫(yī)療機構(gòu)合理收費,。

　　協(xié)同提升醫(yī)藥服務供給能力,。充分發(fā)揮醫(yī)?；鹋渲靡龑C制作用，巧用醫(yī)?！案軛U”撬動醫(yī)療資源配置,，落實分級診療，廣泛推廣家庭醫(yī)生簽約服務制度,，引導居民合理有序就醫(yī),，提高基金使用效率和醫(yī)藥服務管理效能。支持強化基層全科醫(yī)療服務發(fā)展,，補齊護理,、兒科、老年科,、精神科等緊缺醫(yī)療服務短板,，支持和規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務支付等新服務模式發(fā)展。建立健全醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員規(guī)范診療行為的引導機制,，推行處方點評制度,，促進合理用藥，控制醫(yī)療費用過快增長,。

　　（六）優(yōu)化醫(yī)保公共服務體系

　　推進醫(yī)保標準化建設,。深入實施醫(yī)保信息技術(shù)標準化，扎實向全市醫(yī)保系統(tǒng),、定點醫(yī)藥機構(gòu),、與醫(yī)保工作緊密相關(guān)單位推廣應用疾病診斷、手術(shù)操作等15項醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準,，落實信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)動態(tài)維護,，全面應用國家醫(yī)保標準化“通用語言”。統(tǒng)一醫(yī)保各項業(yè)務標準,，健全管理規(guī)范,，完善醫(yī)保經(jīng)辦政務服務清單和辦事指南，全面推動醫(yī)保政務服務標準化規(guī)范化運行,。

　　推進醫(yī)保信息化建設。突出業(yè)務導向,、應用導向,，全面應用國家醫(yī)保信息平臺，為業(yè)務辦理標準化,、監(jiān)督管理智能化,、公共服務便捷化、決策分析精準化提供支撐,。不斷豐富平臺的本市個性化功能設置,，促進信息化與醫(yī)保業(yè)務管理需求高度協(xié)同,，為全市醫(yī)保各關(guān)聯(lián)單位和個人提供更多科學、安全,、高效的醫(yī)保信息化服務,。落實醫(yī)保數(shù)據(jù)向本市回流，應用大數(shù)據(jù)技術(shù)強化對本市醫(yī)保宏觀決策,、醫(yī)保經(jīng)辦服務優(yōu)化的支持,。扎實維護好平臺的安全，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全,、網(wǎng)絡安全,、服務安全。

　　推進醫(yī)保公共服務便民可及,。全面深化醫(yī)?！胺殴芊备母铮罅ν七M醫(yī)保服務下沉,，實現(xiàn)市,、鎮(zhèn)街（園區(qū)）、村（社區(qū)）醫(yī)保服務全覆蓋,。扎實推進醫(yī)保經(jīng)辦服務“最多跑一次”改革,，落實醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務綜窗辦理，以“受審分離”模式實現(xiàn)醫(yī)保一站式服務、一窗口辦理,，探索推行基本醫(yī)保,、大病保險、醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險一單結(jié)算,。堅持傳統(tǒng)服務方式和智能化服務創(chuàng)新并行,，擴展豐富醫(yī)保電子憑證應用場景，推動醫(yī)保業(yè)務“掌上辦”“網(wǎng)上辦”“碼上辦”“無接觸,、不見面辦”,，線上線下聯(lián)辦，著力解決好醫(yī)保經(jīng)辦服務適老性問題,。適應人口流動和就業(yè)轉(zhuǎn)換需求,，完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策，積極推進跨統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作,，推進省內(nèi)跨市就醫(yī)門診費用直接結(jié)算,，實現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)、在線支付結(jié)算一體化服務,。積極探索推動各項醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務“全市通辦”,，落實異地就醫(yī)備案等18項高頻事項“省內(nèi)通辦、跨省通辦”,。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦服務“好差評”制度體系,，提升群眾滿意度。

　　持續(xù)推進醫(yī)保治理優(yōu)化,。以打造共建共治共享的醫(yī)保治理格局為目標,，健全醫(yī)保與相關(guān)職能部門、商業(yè)保險機構(gòu)等溝通交流機制,，規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構(gòu),、社會組織等合作。支持,、鼓勵相關(guān)研究機構(gòu)和智庫圍繞醫(yī)保改革發(fā)展中的重點熱點難點問題,，深入開展調(diào)查與研究。

　　推進粵港澳健康灣區(qū)建設,。落實好國家和省有關(guān)港澳居民在內(nèi)地參加基本醫(yī)療保險的政策,，細化港澳居民在本市參加基本醫(yī)療保險工作流程，配合推進粵港澳大灣區(qū)居民醫(yī)?；ヂ?lián)互通,，為粵港澳大灣區(qū)健康共同體的形成提供支持。探索建立本市與粵港澳大灣區(qū),、深莞惠都市圈等城市跨區(qū)域的醫(yī)保管理協(xié)作機制,，落實區(qū)域性醫(yī)保全流程、無縫隙公共服務和監(jiān)管,。

　　四,、保障措施

　　（一）切實加強黨對醫(yī)保工作的全面領(lǐng)導。堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,，以人民健康為中心,，把黨對醫(yī)保工作的領(lǐng)導貫徹到醫(yī)保改革發(fā)展的全過程，切實提高政治站位，落實“兩個維護”,，增強政治判斷力,、領(lǐng)悟力和執(zhí)行力，牢記初心使命,，準確把握醫(yī)保新發(fā)展階段,、新發(fā)展理念、新發(fā)展格局要求,，為落實“十四五”全市醫(yī)保事業(yè)發(fā)展規(guī)劃提供堅強的政治保證,。

　　（二）加強醫(yī)保法治建設。全面健全醫(yī)保依法行政制度,，推進醫(yī)保決策科學化,、民主化、法治化,。切實結(jié)合市情和醫(yī)保制度改革頂層設計,，實現(xiàn)本市醫(yī)保立規(guī)與市情相融。堅持完善醫(yī)保行政執(zhí)法程序,，完善醫(yī)保行政裁量權(quán)基準制度,，嚴格規(guī)范公正文明執(zhí)法，切實提高醫(yī)保行政執(zhí)法水平,。廣泛深入開展醫(yī)保政策解讀和普法,，積極推進醫(yī)保決策、執(zhí)行,、管理,、服務、結(jié)果和重點領(lǐng)域信息公開,，認真回應社會關(guān)切,，不斷增強參保人、參保單位,、定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保法治意識,，營造醫(yī)保、醫(yī)療,、醫(yī)藥協(xié)同改革的良好氛圍,。

　　（三）加強醫(yī)保隊伍建設。進一步理順醫(yī)保經(jīng)辦管理體制,，打造統(tǒng)一,、精干、高效的醫(yī)保工作機構(gòu),。切實加強醫(yī)保工作隊伍的復合能力培養(yǎng),，提升隊伍的醫(yī)保政策,、業(yè)務水平和管理能力。慎終如始抓隊伍廉政建設,，保持隊伍應有的廉政定力,，嚴守廉政底線，打造一支忠誠,、團結(jié)、干凈,、擔當?shù)尼t(yī)保工作隊伍,。

　　（四）加強規(guī)劃實施監(jiān)督。加強部門協(xié)同,，推進醫(yī)保與醫(yī)療,、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套，研究解決醫(yī)保改革中跨部門,、跨區(qū)域,、跨行業(yè)的重大問題。加強部門信息共享,，強化各部門成果應用,，強化部門工作聯(lián)動，促成醫(yī)保改革發(fā)展合力,。落實規(guī)劃實施評估監(jiān)督,，在本規(guī)劃實施的中期階段和結(jié)束階段，分別組織對規(guī)劃實施情況進行中期評估和終期評估,，全面分析檢查規(guī)劃實施效果和各項措施政策的落實情況,。

　　附件：名詞解釋：

　　1.基本醫(yī)療保險：國家立法實施的，通過參保人,、用人單位和政府等多方籌資形成基金,，對參保人因患病而就醫(yī)診療時提供資金支持，以保障其享有基本醫(yī)療服務的一項醫(yī)療保險制度,。

　　2.補充醫(yī)療保險：補充醫(yī)療保險保障參保群眾基本醫(yī)療保險之外個人負擔的符合醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用,。

　　3.醫(yī)療救助：醫(yī)療救助幫助困難群眾獲得基本醫(yī)療保險服務并減輕其醫(yī)療費用負擔。根據(jù)《國家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版）》,，醫(yī)療救助制度包括對救助對象參加居民醫(yī)保的個人繳費部分給予資助,；對救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險支付后,，個人及其家庭難以承受的符合規(guī)定的自付醫(yī)療費用給予救助,。

　　4.醫(yī)療保險個人賬戶：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照國家規(guī)定為參保人以其個人名義建立的醫(yī)療保險賬戶，賬戶資金來源于個人繳納的醫(yī)療保險費和用人單位繳納的醫(yī)療保險費的一定比例,，以支付應由參保個人負擔的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用,。

　　5.定點醫(yī)療機構(gòu)：指自愿與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議,，為參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)。

　　6.定點零售藥店：指自愿與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議,，為參保人員提供藥品服務的實體零售藥店,。

　　7.基本醫(yī)保“三個目錄”：“三個目錄”是指藥品,、診療項目及醫(yī)用耗材等三個目錄,，是對醫(yī)療服務提供的疾病診治服務內(nèi)容進行規(guī)范管理，目的是保障基本的診療服務,，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的行為,，限制過度的醫(yī)療消費，降低個人負擔,，確?；鹗罩胶狻?/span>

　　8.基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)：基本醫(yī)療保險參保人在發(fā)生參保制度類型變更,、不同統(tǒng)籌地區(qū)間流動的情況時,，為保障其基本醫(yī)療保險關(guān)系能夠順暢銜接，醫(yī)療保險管理部門為其辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系變更,、轉(zhuǎn)移和接受的過程,。

　　9.異地就醫(yī)：基本醫(yī)療保險參保人在參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為。

　　10.國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”：主要是指通過定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道,，滿足談判藥品供應保障,、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫(yī)保支付的機制,。醫(yī)保部門通過“雙通道”,，保障患者能夠買到醫(yī)保談判藥，并保障患者在指定的定點醫(yī)藥機構(gòu)購買談判藥品時能享受到一致的醫(yī)保報銷待遇,。

　　11.按病種分值付費：是指在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)療費的總額預算內(nèi),，根據(jù)各病種次均費用與某固定值（或基準病種）的比例關(guān)系確定相應的病種分值，按照醫(yī)療機構(gòu)服務能力和水平確定醫(yī)院系數(shù),，年終醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)院得到的總分值和系數(shù),，按約定規(guī)則進行住院費用結(jié)算的付費方式。

　　12.按床日付費：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照住院參保人員每住院一天（一個床日）確定一個定額付費標準,，并按參保人實際住院天數(shù)向定點醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用的方式,。

　　13.按病種付費：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)國際疾病診斷分類標準，將住院患者的疾病按診斷,、年齡和性別分為若干組,，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為若干級,，對每一組不同級別都分別制定相應的費用支付標準,，按此標準向定點醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用的方式,。

　　14.按人頭付費：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議規(guī)定的時間（一月、一季度或一年）,，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)服務的參保人數(shù)和每個人的支付定額標準,，向定點醫(yī)療機構(gòu)支付費用，定點醫(yī)療機構(gòu)按協(xié)議規(guī)定提供醫(yī)療服務的費用支付方式,。

　　15.日間手術(shù)：日間手術(shù)是指患者按照診療計劃在1日（24小時）內(nèi)入,、出院完成的手術(shù)或操作（不包括門診手術(shù)），如因病情需要延期住院的特殊病例,，住院時間不超過48小時,。

　　16.直接結(jié)算：參保人按醫(yī)療保險規(guī)定向定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店支付個人負擔費用,，其他由醫(yī)療保險基金支付的部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。

　　17.藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購：按照國家和省的統(tǒng)一部署,，通過匯總醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購量,，進行統(tǒng)一公開招標，通過帶量采購,、以量換價,，壓縮中間環(huán)節(jié)費用，讓群眾用上質(zhì)優(yōu)價宜的藥品和醫(yī)用耗材,。

　　18.醫(yī)療服務價格：醫(yī)療機構(gòu)對患者服務的醫(yī)療服務項目的收費標準,，目前公立醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療服務價格項目執(zhí)行政府指導價，民營醫(yī)療機構(gòu)則執(zhí)行市場調(diào)節(jié)價,。

　　19.醫(yī)保電子憑證：醫(yī)保電子憑證由國家醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一激活,，是基于醫(yī)保基礎信息庫為全體參保人員生成的醫(yī)保身份識別電子介質(zhì),，參保人可通過電子憑證享受各類在線醫(yī)療保障服務,，包括醫(yī)保業(yè)務辦理、醫(yī)保賬戶查詢,、醫(yī)保就診和購藥支付等,。

　　20.15項醫(yī)保信息業(yè)務編碼：國家醫(yī)保局按照“統(tǒng)一分類、統(tǒng)一編碼,、統(tǒng)一維護,、統(tǒng)一發(fā)布、統(tǒng)一管理”的總體要求,，將醫(yī)療保障編碼標準統(tǒng)一為新時期醫(yī)保信息交換的通用語言,。15項醫(yī)保信息業(yè)務編碼包括醫(yī)保疾病診斷、手術(shù)操作分類與代碼,，醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼,，定點醫(yī)療機構(gòu)代碼,，定點零售藥店代碼，醫(yī)保按病種結(jié)算病種,，醫(yī)療服務項目分類與代碼,，醫(yī)保系統(tǒng)單位分類與代碼，醫(yī)保醫(yī)師代碼,，醫(yī)保藥師代碼,，醫(yī)保日間手術(shù)病種，醫(yī)保藥品分類與代碼,，醫(yī)保系統(tǒng)工作人員代碼,，醫(yī)保護士代碼，醫(yī)保門診慢特病病種,，醫(yī)保結(jié)算清單等,。