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《東莞市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》業(yè)經(jīng)市人民政府同意,，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行,。
特此通知。
東莞市醫(yī)療保障局 東莞市衛(wèi)生健康局
東莞市財(cái)政局
2023年9月26日
東莞市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用
結(jié)算辦法
第一章 總 則
第一條 為深化醫(yī)保支付方式改革，保障醫(yī)療保障基金的平穩(wěn)運(yùn)行,，規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，根據(jù)國(guó)家,、省有關(guān)文件精神及本市醫(yī)療保障等文件規(guī)定，制定本辦法,。
第二條 本辦法所稱醫(yī)療保障基金（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)?；稹保┦侵嘎毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以及大病保險(xiǎn)資金,、職工大額醫(yī)療補(bǔ)助資金的總稱，各項(xiàng)基金統(tǒng)一結(jié)算,，分賬管理。
第三條 本辦法適用于市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）與本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（統(tǒng)稱“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）之間的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,、標(biāo)準(zhǔn)制定和支付管理。
參保人跨省,、省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
第四條 市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)牽頭醫(yī)保支付方式改革，制定結(jié)算規(guī)則并組織實(shí)施,。
市衛(wèi)生健康部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理,，落實(shí)分級(jí)診療,，負(fù)責(zé)指導(dǎo)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床路徑管理工作。
市財(cái)政部門負(fù)責(zé)指導(dǎo),、監(jiān)督做好全市醫(yī)保基金預(yù)決算管理工作,。
市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算經(jīng)辦和管理。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定內(nèi)部費(fèi)用結(jié)算管理制度,，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量,，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。
第五條 醫(yī)?；饘?shí)行區(qū)域總額預(yù)算管理與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，采用住院以按病種分值付費(fèi)（DIP）為主,，門診以按人頭分值付費(fèi)為主、輔以按項(xiàng)目分值付費(fèi)的復(fù)合式支付方式,，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“月預(yù)結(jié)算，年度清算”,。
參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療保障有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其待遇不受市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算方式的影響,。
第二章 預(yù)算管理
第六條 在近年全市醫(yī)保基金實(shí)際支出基礎(chǔ)上,，綜合考慮下列因素測(cè)算并確定年度醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額：
?。ㄒ唬┊?dāng)年度基金收支,；
（二）參保人群變動(dòng),；
?。ㄈ┐鰳?biāo)準(zhǔn)等醫(yī)保政策調(diào)整；
?。ㄋ模┓蠀^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展情況,；
?。ㄎ澹﹨⒈Ｈ藛T就醫(yī)需求,、物價(jià)水平等變動(dòng)情況；
?。┲卮蠊残l(wèi)生事件,、自然災(zāi)害等其他影響支出的情況；
?。ㄆ撸┢渌蛩?。
在確定年度醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額后,，扣除調(diào)節(jié)金，分別確定住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額,、門診醫(yī)保基金預(yù)算支出總額及其他醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額等,。
第七條 調(diào)節(jié)金以當(dāng)年度醫(yī)保基金預(yù)算支出總額的5%左右確定,，主要用于年度清算時(shí)合理超支分擔(dān),。
第三章 住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
第八條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生屬于醫(yī)保基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用,，實(shí)行按病種分值付費(fèi)（DIP）為主,。
DIP是指在年度住院付費(fèi)總額內(nèi)，根據(jù)年度總病種分值,、病種結(jié)算點(diǎn)值,、DIP運(yùn)行指標(biāo)系數(shù)等，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度住院支付金額,。
第九條 年度住院付費(fèi)總額在年度住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額中，扣除下列費(fèi)用支出后確定：
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ嗽谑型忉t(yī)療機(jī)構(gòu),、市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)保基金支出費(fèi)用,；
?。ǘ?shí)行其他付費(fèi)方式的住院醫(yī)療費(fèi)用,。
第十條 以國(guó)家DIP病種目錄庫(kù)、近年本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病例標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),，建立以主目錄為基礎(chǔ),、輔助目錄為修正的本地DIP病種目錄庫(kù)。
病種分值以各病種的平均醫(yī)療費(fèi)用與基準(zhǔn)病種的上年度所有病例平均醫(yī)療費(fèi)用比值計(jì)算,?；谀挲g、疾病嚴(yán)重程度等因素對(duì)病種細(xì)化分型,，確定病種分值調(diào)整系數(shù),，對(duì)病種分值予以調(diào)整校正。
綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別,、功能定位,、醫(yī)療水平、?？铺厣?、病種結(jié)構(gòu)、醫(yī)保管理水平,、協(xié)議履行和醫(yī)?？?jī)效考核情況等相關(guān)因素,，設(shè)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)，區(qū)分不同級(jí)別,、不同管理服務(wù)水平的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值并動(dòng)態(tài)調(diào)整。
第十一條 醫(yī)療費(fèi)用明顯超過(guò),、或明顯低于該病種上一年度同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均醫(yī)療費(fèi)用的病例視為偏差病例,，對(duì)偏差病例進(jìn)行校準(zhǔn)病種分值。
建立特殊病例評(píng)議制度,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提出一定數(shù)量范圍內(nèi)的特殊病例評(píng)議申請(qǐng)，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家對(duì)相關(guān)病例進(jìn)行評(píng)議,，以評(píng)議后的合理醫(yī)療費(fèi)用校準(zhǔn)病例的病種分值。
第十二條 在運(yùn)行監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有異常的情形,，經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后,，屬于高套分值,、分解住院、分解費(fèi)用,、掛床住院、低標(biāo)入院的,，當(dāng)次病種分值不予計(jì)算,，并按該病種分值的3倍予以扣減,；屬于費(fèi)用不合理、超醫(yī)保支付范圍等情形的,，扣減相應(yīng)費(fèi)用,；對(duì)于疑難情形，可通過(guò)專家評(píng)審方式進(jìn)行確定,。
第十三條 實(shí)行全市年度總病種分值預(yù)算管理,。全市年度總病種分值預(yù)算值根據(jù)全市上年度總病種分值,、當(dāng)年度住院醫(yī)保基金預(yù)算支出,、當(dāng)年度本地病種目錄庫(kù)及病種分值變動(dòng)情況等確定。
第十四條 在年度總病種分值預(yù)算值內(nèi),，按照以下結(jié)算規(guī)則與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院醫(yī)療費(fèi)用清算：
?。ㄒ唬┊?dāng)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總病種分值不超過(guò)年度預(yù)算值時(shí)，計(jì)算規(guī)則如下：
1. 根據(jù)年度住院付費(fèi)總額和全市年度總病種分值,，計(jì)算病種結(jié)算點(diǎn)值,；
2. 根據(jù)病種結(jié)算點(diǎn)值和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總病種分值、住院統(tǒng)籌記賬費(fèi)用等,，計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院預(yù)清算總額,；
3. 根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度住院統(tǒng)籌記賬費(fèi)用與住院預(yù)清算總額比例關(guān)系、相關(guān)指標(biāo)等,，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院支付金額,。
（二）當(dāng)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總病種分值超過(guò)年度預(yù)算值時(shí)，分別進(jìn)行一次清算和二次清算,。
1. 下列范圍的病種分值及其對(duì)應(yīng)的費(fèi)用按照本條第（一）項(xiàng)規(guī)則進(jìn)行一次清算：
?。?）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在全市年度總病種分值預(yù)算值增幅內(nèi)的病種分值；
?。?）年度總病種分值增幅超出全市年度總病種分值預(yù)算值增幅的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，超出的病種分值在全市年度總病種分值預(yù)算值內(nèi)按一定比例納入清算，具體比例根據(jù)第（1）點(diǎn)病種分值總和與全市年度總病種分值預(yù)算值的差額確定,。
2. 除一次清算以外的病種分值及其對(duì)應(yīng)的費(fèi)用參照本條第（一）項(xiàng)規(guī)則進(jìn)行二次清算,，由調(diào)節(jié)金支付。二次清算病種結(jié)算點(diǎn)值不超過(guò)一次結(jié)算病種結(jié)算點(diǎn)值,。
第十五條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,，屬于以下情形的，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)：
?。ㄒ唬┖喜⒐ｋU(xiǎn)待遇的,；
（二）經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定核準(zhǔn)的,。
第四章 門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
第十六條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶钠胀ㄩT診（含三類門診特定病種，下同）醫(yī)療費(fèi)用,，實(shí)行按人頭分值付費(fèi)為主,；年度內(nèi)新簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議、或年度累計(jì)選點(diǎn)人數(shù)不足一定數(shù)量的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，可采取其他支付方式結(jié)算,。
按人頭分值付費(fèi)是指在年度普通門診付費(fèi)總額內(nèi)，根據(jù)年度選點(diǎn)人數(shù)（總?cè)祟^分值）,、人頭結(jié)算點(diǎn)值,、考核指標(biāo)系數(shù)等，確定就醫(yī)點(diǎn)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度普通門診支付總額,。
第十七條 年度普通門診付費(fèi)總額在年度門診醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額中，扣除下列費(fèi)用支出后確定：
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ嗽诒臼嗅t(yī)療機(jī)構(gòu)門診急救和搶救發(fā)生的醫(yī)?；鹬С觯?/p>
?。ǘ﹨⒈Ｈ水a(chǎn)前檢查,、計(jì)劃生育門診發(fā)生的醫(yī)保基金支出,；
?。ㄈ﹨⒈Ｈ碎T診特定病種（除三類門診特定病種外）發(fā)生的醫(yī)?；鹬С觯?/p>
?。ㄋ模﹨⒈Ｈ嗽谑型忉t(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的醫(yī)?；鹬С觯?/p>
?。ㄎ澹?shí)行其他付費(fèi)方式的門診醫(yī)療費(fèi)用,。
年終清算，年度普通門診付費(fèi)總額不足時(shí),，可按規(guī)定由調(diào)節(jié)金按一定比例增補(bǔ),。
第十八條 按照年齡、醫(yī)療費(fèi)用特征將參保人人群分為若干組,，以各年齡組人群近年普通門診平均醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算各年齡組人群的人頭分值,。
結(jié)合普通門診待遇差異，合理設(shè)置人頭分值調(diào)整系數(shù),，對(duì)各類人群的人頭分值進(jìn)行調(diào)整校正,。
第十九條 按照就醫(yī)點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型，在相應(yīng)的年度普通門診付費(fèi)總額內(nèi),，按照以下結(jié)算規(guī)則與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行普通門診醫(yī)療費(fèi)用清算：
根據(jù)年度普通門診付費(fèi)總額和全市年度總?cè)祟^分值,，計(jì)算人頭結(jié)算點(diǎn)值；
根據(jù)人頭結(jié)算點(diǎn)值和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總?cè)祟^分值,、普通門診統(tǒng)籌記賬費(fèi)用等,，計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診預(yù)清算總額；
根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度普通門診統(tǒng)籌記賬費(fèi)用與其普通門診預(yù)清算總額比例關(guān)系,、相關(guān)考核指標(biāo)系數(shù),，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度普通門診支付金額。
第二十條 參保人按規(guī)定轉(zhuǎn)診至非社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶钠胀ㄩT診（以下簡(jiǎn)稱“轉(zhuǎn)診門診”）醫(yī)療費(fèi)用,，實(shí)行按人頭分值付費(fèi)下的按項(xiàng)目分值付費(fèi)為主,。
按項(xiàng)目分值付費(fèi)是指在年度轉(zhuǎn)診門診付費(fèi)總額內(nèi),，以藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,、醫(yī)用耗材（統(tǒng)稱醫(yī)藥項(xiàng)目）數(shù)量,，根據(jù)年度總項(xiàng)目分值、項(xiàng)目結(jié)算點(diǎn)值,、考核指標(biāo)系數(shù)等,，確定接收轉(zhuǎn)診各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度轉(zhuǎn)診門診支付總額。
第二十一條 年度轉(zhuǎn)診門診付費(fèi)總額在年度普通門診付費(fèi)總額中按一定比例確定,。
第二十二條 項(xiàng)目分值以醫(yī)藥項(xiàng)目費(fèi)用確定,。
按照“重技術(shù),、重勞務(wù)、輕設(shè)備”原則,，確定項(xiàng)目分值調(diào)整系數(shù),，對(duì)項(xiàng)目分值予以項(xiàng)目分值調(diào)整校正。
第二十三條 在年度轉(zhuǎn)診門診付費(fèi)總額內(nèi),，按照以下結(jié)算規(guī)則與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)診門診醫(yī)療費(fèi)用清算：
根據(jù)年度轉(zhuǎn)診門診付費(fèi)總額和全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度轉(zhuǎn)診門診統(tǒng)籌記賬費(fèi)用,、項(xiàng)目分值總和等，計(jì)算項(xiàng)目結(jié)算點(diǎn)值,；
根據(jù)項(xiàng)目結(jié)算點(diǎn)值和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總項(xiàng)目分值,、年度轉(zhuǎn)診門診統(tǒng)籌記賬費(fèi)用等，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)清算總額,；
根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度轉(zhuǎn)診門診統(tǒng)籌記賬費(fèi)用與轉(zhuǎn)診門診預(yù)清算總額比例關(guān)系,、相關(guān)考核指標(biāo)等，確定其年度轉(zhuǎn)診門診支付金額,。
第二十四條 當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診門診統(tǒng)籌記賬費(fèi)用超過(guò)其年度轉(zhuǎn)診門診支付金額時(shí),，在調(diào)節(jié)金范圍內(nèi)合理超支分擔(dān)，根據(jù)其年度轉(zhuǎn)診門診統(tǒng)籌記賬費(fèi)用與年度轉(zhuǎn)診門診支付金額比例關(guān)系,、考核指標(biāo)系數(shù)等,，確定其轉(zhuǎn)診門診分擔(dān)金額。
第二十五條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生屬于生育保險(xiǎn)支付范圍的產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用,，實(shí)行按平均定額付費(fèi),，根據(jù)產(chǎn)前檢查定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、選點(diǎn)人數(shù),、考核指標(biāo)系數(shù)等,，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度產(chǎn)前檢查支付總額。
第二十六條 產(chǎn)前檢查定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)本市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,、醫(yī)?；鹗罩顩r、生育保險(xiǎn)可支付范圍,、醫(yī)療費(fèi)用情況及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別等因素綜合確定,。
第二十七條 按照以下結(jié)算規(guī)則對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用清算：
根據(jù)產(chǎn)前檢查定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查選點(diǎn)人數(shù)等,，計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查預(yù)清算總額,；
根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度產(chǎn)前檢查統(tǒng)籌記賬費(fèi)用與產(chǎn)前檢查預(yù)清算總額比例關(guān)系、考核結(jié)果系數(shù)等,，確定其年度產(chǎn)前檢查支付金額,。
第二十八條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生屬于醫(yī)保基金支付范圍的門診特定病種（除三類門診特定病種外）,、計(jì)劃生育等門診醫(yī)療費(fèi)用,，由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國(guó)家,、省有關(guān)規(guī)定，確定與醫(yī)療費(fèi)用特點(diǎn)相適應(yīng)的醫(yī)保支付方式,。
經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的門診醫(yī)療費(fèi)用,，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。
參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保個(gè)賬”）支付的,，由簽約銀行與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算,。
第五章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與管理
第二十九條 建立月預(yù)結(jié)算制度。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)統(tǒng)籌記賬費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱“申報(bào)記賬費(fèi)用”）的95%按月預(yù)結(jié)算,，探索按月病種結(jié)算,，未結(jié)算的部分納入年度清算。
第三十條 建立周轉(zhuǎn)金制度,。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付一部分醫(yī)保資金,，用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)的資金周轉(zhuǎn)。
因特殊情況無(wú)法正常進(jìn)行月預(yù)結(jié)算或配合開(kāi)展有關(guān)工作時(shí),，經(jīng)市醫(yī)療保障行政部門同意后,，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)增撥周轉(zhuǎn)金。
在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí),，按國(guó)家,、省規(guī)定預(yù)撥專項(xiàng)資金。
第三十一條 建立質(zhì)量保證金制度,。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每月申報(bào)記賬費(fèi)用月預(yù)結(jié)算中,，按一定比例暫扣質(zhì)量保證金（以下簡(jiǎn)稱“保證金”），在年度清算時(shí),，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度評(píng)價(jià)結(jié)果返還保證金,。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拒不退回或無(wú)法退回周轉(zhuǎn)金、其他費(fèi)用,，或因違規(guī)被終止醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的,，其保證金按醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議約定不予返還。
第三十二條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算以每年1月1日至12月31日為一個(gè)年度周期,，以當(dāng)月1日零時(shí)至次月1日零時(shí)前為一個(gè)月度周期,。
對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥療機(jī)構(gòu)年度履行協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保政策等情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià),，為年度清算等提供依據(jù)。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定核算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；鹬Ц督痤~及超支分擔(dān)金額（統(tǒng)稱“醫(yī)?；饘?shí)際支付金額”）,，撥付相關(guān)清算款項(xiàng)后,，年度結(jié)算結(jié)束,，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得將不予支付的費(fèi)用、按規(guī)定被扣除的保證金及其支付的違約金等作為醫(yī)保欠費(fèi)處理,。
第三十三條 因收治嚴(yán)重精神障礙患者導(dǎo)致統(tǒng)籌記賬費(fèi)用超過(guò)醫(yī)?；饘?shí)際支付金額的精神病?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或因突發(fā)公共衛(wèi)生事件及醫(yī)療保障重大政策調(diào)整等特殊情況導(dǎo)致費(fèi)用大幅增加而超出醫(yī)?；饘?shí)際支付金額的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，可向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)核實(shí)后,，超出部分由調(diào)節(jié)金進(jìn)行補(bǔ)償；調(diào)節(jié)金不足時(shí)，可由醫(yī)?；鸾Y(jié)余中予以補(bǔ)償,。
第三十四條 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置期間，國(guó)家,、省對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支付方式另有規(guī)定的,，按其規(guī)定執(zhí)行。
第三十五條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)歷史醫(yī)療費(fèi)用情況,，結(jié)合分級(jí)診療,、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位等,，確定各級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院率控制值、住院報(bào)銷比例目標(biāo)值,，并納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度綜合評(píng)價(jià)內(nèi)容,。
第三十六條 醫(yī)療保障基金結(jié)算清單（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保結(jié)算清單”）為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)費(fèi)用結(jié)算的依據(jù),，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按填寫(xiě)規(guī)范上傳醫(yī)保結(jié)算清單的醫(yī)療費(fèi)用,，醫(yī)保基金可不予支付,。
第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，經(jīng)核實(shí)存在違反協(xié)議約定情形的,，按照本市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理等規(guī)定處理,；存在造成醫(yī)?；饟p失,、涉嫌騙取醫(yī)保基金支出等行為的,，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)法律、法規(guī)處理。
第三十八條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各險(xiǎn)種參保人發(fā)生統(tǒng)籌記賬費(fèi)用的比例關(guān)系,，將各類醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保基金實(shí)際支付金額按比例記入相應(yīng)基金支出,。
第六章 附 則
第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指符合本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理規(guī)定的各類型醫(yī)療機(jī)構(gòu),；定點(diǎn)零售藥店是指符合本市零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理規(guī)定的實(shí)體零售藥店,。
年度醫(yī)保基金預(yù)算支出總額是指除醫(yī)保個(gè)賬支出,、生育津貼等非醫(yī)療費(fèi)用支出外,，醫(yī)保基金支出的年度預(yù)算總額,。
統(tǒng)籌記賬費(fèi)用是指參保人按規(guī)定就醫(yī)并發(fā)生應(yīng)由醫(yī)?；鸪袚?dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
第四十條 本辦法實(shí)施的首個(gè)年度,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算周期為上一結(jié)算周期結(jié)束后至2023年12月31日,。
第四十一條 市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)本辦法,，結(jié)合醫(yī)保基金管理需要制定細(xì)則,，明確具體結(jié)算規(guī)則,，并依據(jù)國(guó)家、省醫(yī)保支付方式改革要求適時(shí)調(diào)整,，本辦法未予明確的具體規(guī)定,，在細(xì)則中予以明確。
市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國(guó)家,、省有關(guān)工作要求，結(jié)合本市實(shí)際,，確定適合分級(jí)診療,、醫(yī)聯(lián)體、家庭病床,、安寧療護(hù)、單獨(dú)支付藥品等其他醫(yī)療費(fèi)用的支付方式,。
DIP病種目錄庫(kù)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù),、人頭分值（年齡分組）及調(diào)整系數(shù)、項(xiàng)目分值及調(diào)整系數(shù),、產(chǎn)前檢查定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn),、各類運(yùn)行考核指標(biāo),，由市醫(yī)療保障部門制定并公布,。
第四十二條 本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
第四十三條 本辦法自2023年10月1日起施行,，有效期至2028年9月30日,。本市其他醫(yī)療保障醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算文件與本辦法不一致的，按本通知執(zhí)行,。
本規(guī)范性文件已經(jīng)市司法局合法性審查同意發(fā)布，編號(hào)為DGSYLBZJ-2023-055,。
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