您現(xiàn)在所在的位置 : 東莞市醫(yī)療保障局關于印發(fā)《東莞市醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》的通知
東醫(yī)保〔2021〕52號
各鎮(zhèn)街（園區(qū)）醫(yī)療保障分局,，市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心,，有關醫(yī)療機構：
為加強和規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理,，提高醫(yī)療保障基金使用效率,，更好地保障廣大參保人員權益,，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關于印發(fā)廣東省醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號）,，結合我市實際,，制定了《東莞市醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請認真貫徹執(zhí)行,。
特此通知。
東莞市醫(yī)療保障局
2021年9月28日
東莞市醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為加強和規(guī)范本市醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理,，提高醫(yī)療保障基金使用效率,，更好地保障參保人員權益，根據(jù)《廣東省醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號）,，結合本市實際,，制定本辦法。
第二條 醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理應當堅持以人民健康為中心,，遵循保障基本,、公平公正、權責明晰,、動態(tài)平衡的原則,，加強醫(yī)療保障精細化管理,，促進醫(yī)療機構供給側改革,，為參保人員提供適宜的醫(yī)療服務。
第三條 市醫(yī)療保障行政部門負責制定全市醫(yī)療機構定點管理政策,，在定點申請,、專業(yè)評估、協(xié)商談判,、協(xié)議訂立,、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構（以下簡稱“經(jīng)辦機構”）、定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督,。
市經(jīng)辦機構負責確定定點醫(yī)療機構,，并與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務,，開展醫(yī)保協(xié)議管理,、考核等。
定點醫(yī)療機構應當遵守法律,、法規(guī),、規(guī)章和醫(yī)療保障有關政策，按規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務,。
第二章 定點醫(yī)療機構申請和確定
第四條 市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求,、管理服務需要、醫(yī)療保障基金收支,、區(qū)域衛(wèi)生計劃,、醫(yī)療機構設置規(guī)劃等確定全市定點醫(yī)療服務的資源配置。
第五條 本市行政區(qū)域內(nèi),，以下取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或診所備案證的醫(yī)療機構,，以及經(jīng)軍隊主管部門批準有為民服務資質的軍隊醫(yī)療機構可申請醫(yī)保定點：
（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院,、中西醫(yī)結合醫(yī)院,、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院,、康復醫(yī)院；
（二）?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）、婦幼保健院,；
（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）,、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、街道衛(wèi)生院,、門診部、診所,、衛(wèi)生所（站）,、村衛(wèi)生室（所）；
（四）獨立設置的急救中心,；
（五）安寧療護中心,、血液透析中心,、護理院；
（六）養(yǎng)老機構內(nèi)設的醫(yī)療機構,。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構申請簽訂補充協(xié)議,，其提供的醫(yī)療服務所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關費用，由市經(jīng)辦機構與其所依托的實體醫(yī)療機構按規(guī)定進行結算,。
第六條 醫(yī)療機構申請醫(yī)保定點應同時具備以下基本條件：
（一）正式運營至少3個月,；
（二）至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構的醫(yī)師,；
（三）主要負責人負責醫(yī)保工作,，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機構應設內(nèi)部醫(yī)保管理部門,，安排專職工作人員,；
（四）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務制度,、統(tǒng)計信息管理制度,、醫(yī)療質量安全核心制度等；
（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術和接口標準,，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接,，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關信息，能夠為參保人員提供聯(lián)網(wǎng)直接結算,。設立醫(yī)保藥品,、診療項目、醫(yī)療服務設施,、醫(yī)用耗材,、疾病病種、醫(yī)務人員等基礎數(shù)據(jù)庫,，按規(guī)定使用國家和省統(tǒng)一的醫(yī)保編碼,；
（六）符合法律、法規(guī),、規(guī)章和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件,。
第七條 定點醫(yī)療機構申請簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務補充協(xié)議，應具備以下基本條件：
（一）經(jīng)行業(yè)主管部門批準設置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或批準開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動,；
（二）具備與醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換的條件,，實現(xiàn)醫(yī)保移動支付，能夠為患者提供電子票據(jù),、電子發(fā)票或及時郵寄紙質票據(jù),；
（三）信息系統(tǒng)應當能區(qū)分常規(guī)線下醫(yī)療服務業(yè)務和“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務業(yè)務；
（四）依托醫(yī)保電子憑證進行實名認證,，確保就診參保人員真實身份；
（五）能夠完整保留參保人員診療過程中的電子病歷、電子處方,、購藥記錄等信息,，實現(xiàn)診療、處方,、配藥等全程可追溯,。
第八條 醫(yī)療機構向經(jīng)辦機構提出醫(yī)療保障定點申請，應提供以下材料,，并對其真實性負責：
（一）東莞市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構申請表,；
（二）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、診所備案證或軍隊醫(yī)療機構為民服務許可證復印件,；
（三）與醫(yī)療保障政策對應的內(nèi)部管理制度和財務制度文本,；
（四）與醫(yī)療保障有關的信息系統(tǒng)相關材料；
（五）納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告,；
（六）省級醫(yī)療保障行政部門按相關規(guī)定要求提供的其他材料,。
對于實行告知承諾制的證明事項，醫(yī)療機構可自主選擇是否采用告知承諾制方式辦理,。申請材料中屬于政府部門核發(fā)的證照等材料,，能夠通過數(shù)據(jù)共享查詢、核驗的,，醫(yī)療機構無需另行提供,。
第九條 醫(yī)療機構存在下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）以醫(yī)療美容,、輔助生殖,、生活照護、種植牙等非基本醫(yī)療服務為主要執(zhí)業(yè)范圍的,；
（二）基本醫(yī)療服務未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的,；
（三）未依法履行行政處罰責任的；
（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點醫(yī)療機構資格,，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的,；
（五）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰責任的；
（六）因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的,；
（七）法定代表人,、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點醫(yī)療機構解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的,；
（八）法定代表人,、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
（九）法律,、法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形,。
第十條 醫(yī)療機構提出定點申請,，經(jīng)辦機構應當即時受理。對申請材料不全的,，經(jīng)辦機構應當自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機構補充,。
第十一條 市經(jīng)辦機構應當向社會公布定點醫(yī)療機構申請指引，主要包括申請條件,、所需材料,、受理時間、受理地點,、受理時限,、辦理流程等基本情況。
第十二條 經(jīng)辦機構應當組織評估小組或委托第三方機構,，以書面,、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員可由醫(yī)療保障,、醫(yī)藥衛(wèi)生,、財務管理、信息技術等專業(yè)人員構成,。自受理申請材料之日起,，應當在3個月內(nèi)完成對醫(yī)療機構的評估，醫(yī)療機構補充材料時間不計入評估期限,。評估內(nèi)容主要包括：
（一）核查醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或診所備案證或軍隊醫(yī)療機構為民服務許可證等相關材料,；
（二）核查醫(yī)師、護士,、藥學及醫(yī)技等專業(yè)技術人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊地信息,；
（三）核查與服務功能相適應的診斷、治療,、手術,、住院、藥品貯存及發(fā)放,、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備,；
（四）核查與醫(yī)保政策對應的內(nèi)部管理制度和財務制度，行業(yè)主管部門對醫(yī)療機構評審的結果,；
（五）核查與醫(yī)保有關的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結算的條件,。
評估結果分為合格和不合格。市經(jīng)辦機構應將評估結果報市醫(yī)療保障行政部門備案,。對于評估合格的醫(yī)療機構,，應當向社會公示，公示期為7個工作日,，公示期間未收到舉報或收到舉報但經(jīng)核查不影響評估結果的,，納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構名單,。對于評估不合格的，應告知其理由,，提出整改建議,。自評估結果告知送達之日起,，整改3個月后可再次組織評估,，評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請,。
評估細則另行制定,。
第十三條 市經(jīng)辦機構與評估合格擬簽訂協(xié)議的醫(yī)療機構，就雙方的權利,、義務和責任,，以及醫(yī)療機構的服務范圍、服務內(nèi)容,、服務質量,、支付標準、結算辦法,、異地就醫(yī)管理,、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務等協(xié)議內(nèi)容協(xié)商談判，達成一致的,，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議,。醫(yī)保協(xié)議期限一般為1年。
市經(jīng)辦機構將醫(yī)保協(xié)議簽訂情況向市醫(yī)療保障行政部門備案,。
第十四條 市經(jīng)辦機構應向社會公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)療機構信息,，包括名稱、地址,、服務范圍等,，供參保人員選擇。
第十五條 已簽訂醫(yī)保協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務中心下屬的社區(qū)衛(wèi)生服務站,，可由社區(qū)衛(wèi)生服務中心申請,，報市經(jīng)辦機構審核同意后納入所在社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行醫(yī)保結算。
第三章 定點醫(yī)療機構運行管理
第十六條 定點醫(yī)療機構具有依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)療服務后獲得醫(yī)保結算費用,，對經(jīng)辦機構履約情況進行監(jiān)督,，對完善醫(yī)保政策提出意見建議等權利。
第十七條 定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議,，合理診療,、合理收費，嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品,、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目等目錄,，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品,，控制患者自費比例，提高醫(yī)療保障基金使用效率,，減輕參保人員醫(yī)療費用負擔,。
定點醫(yī)療機構不得為非定點醫(yī)療機構提供醫(yī)保結算，不得將經(jīng)辦機構不予支付的費用,、按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質量保證金以及支付的違約金等,，作為醫(yī)保欠費處理。
第十八條 定點醫(yī)療機構及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定,，核驗參保人員有效身份憑證,，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務,，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關資料,，不得分解住院、掛床住院,，不得違反診療規(guī)范過度診療,、過度檢查、分解處方,、超量開藥,、重復開藥，不得重復收費,、超標準收費,、分解項目收費，不得串換藥品,、醫(yī)用耗材,、診療項目和服務設施，不得誘導,、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī),、購藥。
定點醫(yī)療機構應當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍,；除急診,、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外醫(yī)藥服務的,，應當經(jīng)參保人員或者其近親屬,、監(jiān)護人同意。
第十九條 定點醫(yī)療機構應當制定相應的內(nèi)部管理措施,，嚴格遵循診療規(guī)范,，掌握出入院診斷和指征。按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者,、轉院或減少醫(yī)療服務,。
第二十條 定點醫(yī)療機構應當按規(guī)定執(zhí)行集中采購政策，優(yōu)先使用集中采購中選的藥品和耗材,，及時結算采購貨款,。醫(yī)保支付的藥品、耗材應當按規(guī)定在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺上采購,，并真實記錄“進,、銷、存”等情況,。
第二十一條 定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策,，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付標準,。
第二十二條 定點醫(yī)療機構應當參加由醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機構組織的宣傳和培訓,，并組織開展醫(yī)療保障相關政策培訓學習，應當定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況,，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范行為,。
第二十三條 定點醫(yī)療機構應當懸掛統(tǒng)一樣式的定點醫(yī)療機構標識，不得私自制作,、懸掛,。
定點醫(yī)療機構標識遺失或意外損毀應及時向經(jīng)辦機構報告。解除或終止醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機構,，應當自解除或終止醫(yī)保協(xié)議后的10個工作日內(nèi),，將定點醫(yī)療機構標識交回經(jīng)辦機構。
第二十四條 定點醫(yī)療機構應當按規(guī)定及時向經(jīng)辦機構報送醫(yī)療保障基金結算清單等信息,，包括疾病診斷及手術操作,，藥品、醫(yī)用耗材,、醫(yī)療服務項目費用結算明細,，醫(yī)師、護士等信息,，并對其真實性負責,。定點醫(yī)療機構應按要求如實向經(jīng)辦機構報送藥品、耗材的采購價格和數(shù)量,。
定點醫(yī)療機構應向醫(yī)療保障部門報送醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理及協(xié)議管理所需信息,，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息,。
第二十五條 定點醫(yī)療機構應當配合經(jīng)辦機構開展醫(yī)保費用審核,、稽核檢查、績效考核等工作,，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查,，并按規(guī)定提供相關材料,。
第二十六條 定點醫(yī)療機構應當優(yōu)化醫(yī)保結算流程，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務,，按規(guī)定進行醫(yī)保費用直接結算,，提供費用結算單據(jù)和相關資料。為符合規(guī)定的參保人員提供轉診轉院服務,。參保人員根據(jù)有關規(guī)定可以在定點醫(yī)療機構購藥或憑處方到指定的定點零售藥店購藥,。
第二十七條 定點醫(yī)療機構應當做好與醫(yī)保有關的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守數(shù)據(jù)安全有關制度,，保護參保人員隱私,。定點醫(yī)療機構更新、重新安裝或更換信息系統(tǒng)時,，應當保持信息系統(tǒng)技術接口標準與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接,，并按規(guī)定向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結算和審核所需的有關數(shù)據(jù)。
第四章 經(jīng)辦管理服務
第二十八條 定點醫(yī)療機構實行屬地管理,，經(jīng)辦機構對屬地定點醫(yī)療機構為本地和異地參保人員提供的醫(yī)療服務承擔管理服務職責,。經(jīng)辦機構有權掌握定點醫(yī)療機構運行管理情況，從定點醫(yī)療機構獲得醫(yī)保費用稽查審核,、績效考核和財務記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料,。
第二十九條 經(jīng)辦機構應當完善定點申請、組織評估和協(xié)議簽訂,、協(xié)議履行,、協(xié)議變更和解除等管理流程，制定經(jīng)辦規(guī)程,，為定點醫(yī)療機構和參保人員提供經(jīng)辦服務,。
第三十條 經(jīng)辦機構應當做好對定點醫(yī)療機構醫(yī)保政策、管理制度,、支付政策,、操作流程的宣傳培訓，提供醫(yī)療保障咨詢,、查詢等服務,。
第三十一條 經(jīng)辦機構應當落實醫(yī)保支付政策，建立完善的內(nèi)部控制制度和風險防控機制,，明確醫(yī)保費用審核,、撥付、稽核,、結算,、清算等崗位責任，完善重大醫(yī)保費用支出集體決策等管理制度，加強醫(yī)療保障基金管理,。
第三十二條 經(jīng)辦機構應當加強醫(yī)療保障基金支出管理,，通過智能審核、實時監(jiān)控,、現(xiàn)場檢查等方式及時審核醫(yī)療費用,。經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構進行定期和不定期稽查審核，經(jīng)審查核實違規(guī)的醫(yī)保費用,，經(jīng)辦機構不予支付,。
經(jīng)辦機構應當按規(guī)定及時足額向定點醫(yī)療機構撥付醫(yī)保費用，原則上,，應當在定點醫(yī)療機構申報后30個工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用,。
第三十三條 建立醫(yī)療保障基金預付機制，按國家,、省和市的規(guī)定向定點醫(yī)療機構預付一部分基金,，緩解其資金運行壓力。在突發(fā)疫情等緊急情況時,，經(jīng)辦機構可以按國家,、省和市的規(guī)定預撥專項資金。
第三十四條 經(jīng)辦機構應當依法依規(guī)支付參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用,。除急診和搶救外，參保人員在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的費用醫(yī)療保障基金不予支付,。
工傷職工在認定工傷前的醫(yī)療費用,，定點醫(yī)療機構應當先按照基本醫(yī)療保險規(guī)定為其提供醫(yī)療服務和結算服務，在認定工傷后由工傷保險基金按照規(guī)定向基本醫(yī)療保險基金結算,。
第三十五條 經(jīng)辦機構應當遵守數(shù)據(jù)安全有關制度規(guī)定,，保護參保人員隱私，確保醫(yī)療保障基金安全,。
經(jīng)辦機構應當向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標準,，由定點醫(yī)療機構自主選擇與醫(yī)保對接的有關信息系統(tǒng)的運行和維護供應商。經(jīng)辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商,。
第三十六條 經(jīng)辦機構或其委托的第三方機構,，按規(guī)定對定點醫(yī)療機構開展績效考核，并建立動態(tài)管理機制,?？己私Y果與年終清算、質量保證金退還,、醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽等掛鉤,。
第三十七條 對于結算周期內(nèi)定點醫(yī)療機構因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等原因形成的合理超支，經(jīng)辦機構按規(guī)定進行處理。
第三十八條 經(jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構存在違反協(xié)議約定情形的,，可按協(xié)議約定相應采取以下處理：
（一）約談醫(yī)療機構法定代表人,、主要負責人或實際控制人；
（二）暫?；虿挥钃芨顿M用,；
（三）不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用；
（四）要求定點醫(yī)療機構按照協(xié)議約定支付違約金,；
（五）中止相關責任人員或者所在科室（部門）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務,；
（六）中止或解除醫(yī)保協(xié)議。
第三十九條 經(jīng)辦機構違反醫(yī)保協(xié)議的,，定點醫(yī)療機構有權要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調處理,、督促整改，也可依法申請行政復議或者提起行政訴訟,。
醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構違反醫(yī)保協(xié)議的,，視情節(jié)可采取約談主要負責人、限期整改以及對相關責任人員按規(guī)定提請給予處分等處理,。
醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構違反相關法律法規(guī)的,，依法進行處理。
第五章 定點醫(yī)療機構的動態(tài)管理
第四十條 定點醫(yī)療機構的名稱,、法定代表人,、主要負責人或實際控制人、注冊地址,、銀行賬戶,、診療科目、機構規(guī)模,、機構性質,、等級、類別和編制床位數(shù)量等重大信息變更的,，應當自有關部門批準之日起30個工作日內(nèi)向市經(jīng)辦機構提出變更申請,，辦理變更后仍同時具備本辦法第六條規(guī)定的基本條件且不存在第九條第一款規(guī)定情形的，可繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議,。定點醫(yī)療機構因違反醫(yī)療保障相關規(guī)定被調查,、處理期間不得申請變更重要信息。
定點醫(yī)療機構的醫(yī)保工作管理人員,、聯(lián)絡方式等其他一般信息變更應及時書面告知市經(jīng)辦機構,。
定點醫(yī)療機構醫(yī)保級別原則上按照市衛(wèi)生行政主管部門核定的等級確定，醫(yī)保級別發(fā)生變化的在次年度生效,。
第四十一條 醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽應由定點醫(yī)療機構于協(xié)議期滿前3個月向市經(jīng)辦機構提出申請或由市經(jīng)辦機構統(tǒng)一組織,。市經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進行協(xié)商談判,，雙方根據(jù)協(xié)議履行和績效考核等情況決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的,，可續(xù)簽協(xié)議,；未達成一致的，協(xié)議到期后自動終止,。
績效考核達標的定點醫(yī)療機構,，市經(jīng)辦機構可以采取固定協(xié)議和年度協(xié)議相結合的方式簽訂協(xié)議，固定協(xié)議不少于2年,，年度協(xié)議每年根據(jù)具體情況調整,，簡化簽約手續(xù)。
第四十二條 醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構暫停履行協(xié)議約定,，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算,。中止期結束，未超過協(xié)議有效期的,，協(xié)議可繼續(xù)履行,；超過協(xié)議有效期的，協(xié)議自動終止,。
定點醫(yī)療機構可提出中止協(xié)議申請,，經(jīng)市經(jīng)辦機構同意，可以中止協(xié)議,，但中止時間原則上不得超過180日,，定點醫(yī)療機構在協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行協(xié)議申請的，協(xié)議自動終止,。定點醫(yī)療機構有下列情形之一的,，經(jīng)市辦機構應中止醫(yī)保協(xié)議：
（一）根據(jù)日常檢查或績效考核，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的,；
（二）未按規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機構提供有關數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實的；
（三）根據(jù)協(xié)議約定應當中止協(xié)議的,；
（四）法律,、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的應當中止的其他情形,。
第四十三條 醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構解除醫(yī)保協(xié)議約定,，協(xié)議關系不再存續(xù)，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費用,，醫(yī)療保障基金不再結算,。定點醫(yī)療機構有以下情形之一的，市經(jīng)辦機構應當解除醫(yī)保協(xié)議,，并向社會公布解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機構名單：
（一）協(xié)議有效期內(nèi)累計2次及以上被中止協(xié)議或中止協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的,；
（二）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的,；
（三）經(jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關部門查實有欺詐騙保行為的；
（四）為非定點醫(yī)療機構或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機構提供醫(yī)保費用結算的,；
（五）拒絕,、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績效考核,、服務評價,、監(jiān)督檢查且情節(jié)惡劣的；
（六）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的,；
（七）停業(yè)或歇業(yè)超過一個月未向經(jīng)辦機構報告的,；
（八）醫(yī)療保障部門或有關部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的,；
（九）被吊銷,、注銷醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或診所備案證的；
（十）法定代表人,、主要負責人或實際控制人不能履行協(xié)議約定,，或有違法失信行為的；
（十一）未依法履行醫(yī)療保障部門作出的行政處罰決定的,；
（十二）主動提出解除協(xié)議且市經(jīng)辦機構同意的,；
（十三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應當解除協(xié)議的；
（十四）法律,、法規(guī),、規(guī)章規(guī)定的應當解除協(xié)議的其他情形。
第四十四條 定點醫(yī)療機構請求中止,、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的,，應當提前3個月向市經(jīng)辦機構提出書面申請。公立醫(yī)療機構不得主動提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議,。
市經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構中止或解除醫(yī)保協(xié)議的,，該定點醫(yī)療機構在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時中止或解除。
第四十五條 定點醫(yī)療機構的部分人員,、科室（部門）有違反醫(yī)保協(xié)議或醫(yī)療保障法規(guī)政策的,，市經(jīng)辦機構可對該人員、科室（部門）中止或終止醫(yī)保結算,。
第四十六條 定點醫(yī)療機構與市經(jīng)辦機構就醫(yī)保協(xié)議簽訂,、履行、變更和解除發(fā)生爭議的,，可以自行進行協(xié)商解決或提請市醫(yī)療保障行政部門協(xié)調處理,，也可以依法提起行政復議或行政訴訟。
第六章 醫(yī)療機構定點的監(jiān)督
第四十七條 醫(yī)療保障行政部門對定點申請,、申請受理,、專業(yè)評估,、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進行監(jiān)督,，對經(jīng)辦機構內(nèi)部控制制度建設,、醫(yī)保費用的審核和撥付等進行指導和監(jiān)督。
醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實地檢查,、抽查,、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點醫(yī)療機構協(xié)議履行情況,、醫(yī)療保障基金使用情況,、醫(yī)療服務行為、購買涉及醫(yī)療保障基金使用的第三方服務等進行監(jiān)督,。
第四十八條 醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構應拓寬監(jiān)督途徑,、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調查,、第三方評價,、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道,，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理,。
第四十九條 市經(jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構違約行為，應當及時按照醫(yī)保協(xié)議處理,。市經(jīng)辦機構作出中止或終止相關責任人員,、科室（部門）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，與定點醫(yī)療機構中止或解除醫(yī)保協(xié)議等處理時,，應當及時報告市醫(yī)療保障行政部門,。
市醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構存在違約情形的，應當要求市經(jīng)辦機構按照醫(yī)保協(xié)議及時處理,。醫(yī)療保障行政部門依法查處定點醫(yī)療機構違法違規(guī)行為時,，認為經(jīng)辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經(jīng)辦機構補充材料,。定點醫(yī)療機構違反法律法規(guī)規(guī)定的,，依法依規(guī)進行處理。
第五十條 省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構違規(guī)違約等做出的處理,，適用于本市。
市醫(yī)療保障行政部門應當建立定點醫(yī)療機構,、人員等信用管理制度,，視情況將日常監(jiān)督檢查、行政處罰等處理結果納入國家,、省和市信用信息共享平臺及其他相關信息公示系統(tǒng),，按有關規(guī)定實施懲戒,。
第七章 附 則
第五十一條 本辦法適用于社會醫(yī)療保險、生育保險,、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障定點管理工作,。
第五十二條 本辦法中的經(jīng)辦機構是具有法定授權，實施醫(yī)療保障管理服務的職能機構,，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體,。
定點醫(yī)療機構是指自愿與本市經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構,。
醫(yī)保協(xié)議是指由經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的,，用于規(guī)范醫(yī)療服務行為以及明確雙方權利、義務及責任等內(nèi)容的協(xié)議,。
第五十三條 市醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機構根據(jù)省醫(yī)保協(xié)議范本和經(jīng)辦規(guī)程,，結合本市實際情況分別制定本市醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程。醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容應與法律,、法規(guī),、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調整變化相一致，調整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容時,，應征求相關定點醫(yī)療機構意見,。
第五十四條 本辦法由東莞市醫(yī)療保障局負責解釋，自2021年10月1日起實施,，有效期至2024年9月30日,。本市其他文件與本辦法不一致的，以本辦法為準,。
本規(guī)范性文件已經(jīng)市司法局合法性審查同意發(fā)布,，編號為DGSYLBZJ-2021-082
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