2024年4月4日4時12分許，東莞市萬江街道滘聯(lián)路19號東莞康怡護理院有限公司發(fā)生一起較大火災事故。事故過火面積約20平方米，造成4人死亡，9人受傷，燒損部分建筑結(jié)構(gòu)、一批醫(yī)療設(shè)備及物品，直接經(jīng)濟損失人民幣251.1316萬元。近日，東莞市政府批復同意了東莞萬江康怡護理院有限公司“4·4”較大火災事故調(diào)查報告。

　　經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，東莞萬江康怡護理院有限公司“4·4”較大火災事故是一起因東莞康怡護理院有限公司日常管理混亂，火災隱患大量存在，違法違規(guī)實施二次裝修工程，消防設(shè)施未有效發(fā)揮作用，火災事故發(fā)生后應急處置不力，地方黨委政府和有關(guān)監(jiān)管部門職責落實不到位而導致的較大責任事故。

　　為查清事故原因，總結(jié)事故教訓，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國消防法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，東莞市人民政府依法成立了由東莞市委常委、副市長劉光濱任組長，市應急管理局、市消防救援支隊、市公安局、市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、市民政局、市衛(wèi)生健康局、市總工會以及萬江街道辦事處有關(guān)單位人員組成的東莞萬江康怡護理院有限公司“4·4”較大火災事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并聘請有關(guān)專家參與此次事故調(diào)查。東莞市紀委監(jiān)委成立了事故追責問責審查調(diào)查組，對事故涉及的相關(guān)職能部門公職人員履職不力、失職失責問題開展審查調(diào)查。

　　經(jīng)調(diào)查，起火原因為303房間9號床上由打火機明火引燃床上可燃物品。造成火災蔓延的原因包括：一是東莞康怡護理院有限公司擅自將設(shè)計為避難間的303房間改建為療養(yǎng)房。二是火災自動報警系統(tǒng)主機處于手動狀態(tài)，消防控制中心無值班人員，無人發(fā)現(xiàn)警情，無人將火災自動報警系統(tǒng)切換到自動狀態(tài)，導致起火樓層無聲光報警，關(guān)聯(lián)的消防設(shè)施未啟動滅火和排煙，貽誤救人和滅火的最佳時機。三是三樓自動噴水滅火系統(tǒng)管道內(nèi)無水，自動噴水滅火系統(tǒng)未啟動，自動噴水滅火系統(tǒng)水泵控制柜的啟動方式為手動狀態(tài)，導致火災發(fā)生后，自動噴水滅火系統(tǒng)不能第一時間正常啟用對初期火災進行有效滅火。

　　調(diào)查認定，涉事企業(yè)東莞康怡護理院有限公司未依法履行消防安全主體責任，未及時消除重大事故隱患；應急處置能力不足，人員配比達不到要求；違規(guī)報建、違法發(fā)包二次裝修工程，未落實建設(shè)單位法定職責。東莞市海威裝飾設(shè)計工程有限公司（以下簡稱“海威公司”）在東莞康怡護理院有限公司未取得施工許可證的情況下擅自施工；不具備建設(shè)工程設(shè)計資質(zhì)違法承攬建設(shè)工程設(shè)計項目并出具實際裝飾裝修施工圖設(shè)計文件；未按照工程建設(shè)強制性標準進行設(shè)計，將避難間改為療養(yǎng)房；裝飾裝修施工圖設(shè)計文件審查通過后，未按圖施工，裝修材料不符合要求。東莞市益恒消防工程有限公司（以下簡稱“益恒公司”）不具備消防設(shè)施工程專業(yè)承包資質(zhì)，違法承攬二次消防改造工程；消防施工圖設(shè)計文件未經(jīng)審查批準擅自施工；借用廣東壹叁玖建設(shè)工程有限公司（以下簡稱“壹叁玖公司”）消防設(shè)施工程專業(yè)承包和建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包資質(zhì)進行消防驗收。中塍勘察設(shè)計有限公司（以下簡稱“中塍公司”）允許他人以本單位的名義承攬建設(shè)工程設(shè)計業(yè)務。壹叁玖公司不具備建設(shè)工程設(shè)計資質(zhì)，讓本單位員工以中塍公司的名義承攬建設(shè)工程設(shè)計業(yè)務，從事設(shè)計活動；允許益恒公司以本單位的名義承攬二次消防改造工程。廣東龍飛工程管理咨詢有限公司（以下簡稱“龍飛公司”）未依法履行監(jiān)理單位職責；簽訂委托監(jiān)理合同后，未進駐施工現(xiàn)場，未實際實施監(jiān)理活動；未發(fā)現(xiàn)工程施工過程中存在的違法違規(guī)行為。廣東眾灝消防技術(shù)有限公司（以下簡稱“眾灝公司”）在二次裝修工程消防系統(tǒng)檢測中，未對消防聯(lián)動控制功能進行檢測試驗，而該場所《建筑消防設(shè)施檢測報告》中載明相關(guān)系統(tǒng)符合要求且判定合格，存在從業(yè)人員不規(guī)范，出具虛假文件的違法行為。萬江街道黨工委、辦事處，市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、市民政局、市衛(wèi)生健康局、市消防救援支隊，萬江街道公共服務辦、萬江街道衛(wèi)生健康局、萬江街道住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、市消防救援支隊萬江大隊、萬江街道谷涌社區(qū)存在履行安全監(jiān)管職責不力、監(jiān)管不到位等問題。

　　公安機關(guān)依法對東莞康怡護理院有限公司法定代表人兼總經(jīng)理陳志威進行立案偵查，依法追究其刑事責任。

　　相關(guān)部門依法對東莞康怡護理院有限公司、海威公司、益恒公司、中塍公司、壹叁玖公司、龍飛公司、眾灝公司以及16名相關(guān)企業(yè)人員進行行政處罰。

　　紀檢監(jiān)察機關(guān)對事故屬地黨委政府、相關(guān)職能部門公職人員共16人予以追責問責，具體如下：

　　黃冠煊，東莞市萬江街道原黨工委副書記、辦事處主任，給予談話提醒處理。其因涉嫌其他嚴重違紀違法問題，目前正接受紀律審查和監(jiān)察調(diào)查。

　　陳勇，東莞市萬江街道黨工委副書記，給予批評教育處理。

　　胡湘屏，東莞市萬江街道人大工作委員會副主任、總工會主席，給予誡勉處理。

　　丁志洪，東莞市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局二級調(diào)研員，給予批評教育處理。

　　何志星，東莞市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局建設(shè)工程消防管理科科長，給予誡勉處理。

　　李志榮，東莞市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站三級主任科員，給予黨內(nèi)嚴重警告處分。

　　陳魁，東莞市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站一級科員，給予黨內(nèi)警告處分。

　　孟彥旭，東莞市民政局黨組成員、副局長，給予批評教育處理。

　　莫曉宇，東莞市民政局養(yǎng)老服務和兒童福利科科長，給予責令檢查處理。

　　王旭深，東莞市衛(wèi)生健康局黨組成員、副局長，給予談話提醒處理。

　　賴苑波，東莞市衛(wèi)生健康局綜合監(jiān)督科科長，給予批評教育處理。

　　陳柱堅，東莞市萬江街道公共服務辦主任，給予黨內(nèi)警告處分。

　　孫旭林，東莞市萬江街道衛(wèi)生健康局局長，給予黨內(nèi)警告處分。

　　朱家樂，東莞市萬江街道住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局局長，給予責令檢查處理。

　　宋瑞林，東莞市消防救援支隊萬江大隊大隊長，根據(jù)干部管理權(quán)限，移交有關(guān)單位處理。

　　庾敬欽，東莞市萬江街道谷涌社區(qū)黨委書記，給予批評教育處理。

　　事故調(diào)查報告強調(diào)各級黨政領(lǐng)導干部要深入學習貫徹習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和重要指示批示精神，牢固樹立安全發(fā)展觀，堅持人民至上、生命至上，不折不扣落實《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規(guī)定》和《東莞市黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制實施細則》，切實承擔起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責任；要加強施工管理，堵塞建設(shè)工程安全監(jiān)管漏洞；要嚴厲“打非治違”，補齊醫(yī)療機構(gòu)安全管理短板；要規(guī)范運營管理，提升養(yǎng)老機構(gòu)安全風險防范能力；要深化協(xié)同配合，織牢織密消防安全風險防控網(wǎng)；要強化演練培訓，提升基層一線應急處置能力和水平。