中國(guó)紅十字基金會(huì)
小天使基金資助申請(qǐng)表
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申請(qǐng)人姓名： 性 別： 身份證號(hào)碼：
監(jiān)護(hù)人姓名： 與申請(qǐng)人關(guān)系：
家庭電話： 手 機(jī)：
戶籍所在地： ?。ㄊ小^(qū)） 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村
通訊地址： 省（市,、區(qū)） 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村
郵 編：
申請(qǐng)日期： 年 月 日
申 報(bào) 須 知
1. 本申請(qǐng)表由中國(guó)紅十字基金會(huì)（簡(jiǎn)稱(chēng)中國(guó)紅基會(huì)）根據(jù)《中國(guó)紅十字基金會(huì)小天使基金資助管理辦法》印制并負(fù)責(zé)解釋,。
2. 該項(xiàng)目申請(qǐng)對(duì)象為0-14周歲患有白血病的中國(guó)籍貧困家庭兒童,。
3. 本申請(qǐng)表由申請(qǐng)人法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填報(bào)（用黑色鋼筆或簽字筆書(shū)寫(xiě)）,，并保證所有資料的真實(shí)性和完整性,。
4. 申請(qǐng)人申報(bào)資料須經(jīng)戶籍所在地縣級(jí)以上（含縣級(jí)）紅十字會(huì)審核后逐級(jí)申報(bào),，并由省級(jí)紅十字會(huì)將相關(guān)信息報(bào)至中國(guó)紅基會(huì),，中國(guó)紅基會(huì)不直接受理個(gè)人提交的資助申請(qǐng)。
5. 本申請(qǐng)表的遞交并不代表可以獲得救助,，申請(qǐng)資料一經(jīng)遞交不予退回,。
6. 通過(guò)審批確定的救助對(duì)象名單在中國(guó)紅基會(huì)和申請(qǐng)人戶籍所在地省級(jí)紅十字會(huì)官方網(wǎng)站上公示無(wú)異議后，向申請(qǐng)人監(jiān)護(hù)人寄發(fā)《資助告知書(shū)》,。請(qǐng)申請(qǐng)人監(jiān)護(hù)人注意查收,、領(lǐng)取。
7. 患兒監(jiān)護(hù)人收到《資助告知書(shū)》后,，須按其要求簽署回執(zhí)并提交相關(guān)資料,，辦理手續(xù)合格后才能獲得資助；
8. 小天使基金項(xiàng)目為一次性救助,，對(duì)已獲得一次救助的患兒不受理重復(fù)申請(qǐng),。社會(huì)定向捐助患兒、通過(guò)造血干細(xì)胞移植治療的白血病患兒除外,。
9. 對(duì)申報(bào)資料中出現(xiàn)的虛假,、偽造或隱瞞等行為,，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將不予救助,；如已獲救助,，中國(guó)紅基會(huì)保留依法追索救助款的權(quán)利。
10. 申請(qǐng)人在醫(yī)療過(guò)程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),，由醫(yī)患雙方明確責(zé)任,，中國(guó)紅基會(huì)不承擔(dān)任何責(zé)任。
11. 獲得救助的申請(qǐng)人監(jiān)護(hù)人有責(zé)任和義務(wù)為配合基金宣傳提供必要的文字,、照片,、影像等資料，并同意使用申請(qǐng)人照片,、影像等資料,。
我確認(rèn)已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報(bào)規(guī)定,。
申請(qǐng)人監(jiān)護(hù)人簽名：
小天使基金資助申請(qǐng)表
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申請(qǐng)人姓名 |
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性別 |
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出生年月日 |
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民族 |
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家庭成員 情況 |
姓名 |
年齡 |
與申請(qǐng)人關(guān)系 |
身份證號(hào) |
工作或?qū)W習(xí)單位 |
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家庭經(jīng)濟(jì) 狀況 |
戶籍性質(zhì) |
A．農(nóng)業(yè) B．非農(nóng)業(yè) |
家庭人口總數(shù) |
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主要收入 來(lái)源 |
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家庭年收入 |
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人均年收入 |
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申請(qǐng)救助 理由 |
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申請(qǐng)人醫(yī)療情況簡(jiǎn)述
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1. 申請(qǐng)人確診時(shí)間： 年 月 日,，確診醫(yī)院： ，確診病型 ,； 2. 目前就治醫(yī)院： ,，治療效果： ； 3. 治療花費(fèi)情況：已花費(fèi) ,；完成治療預(yù)計(jì)需要多少費(fèi)用： ,； 4. 申請(qǐng)人是否有醫(yī)療保險(xiǎn)？如有,，具體報(bào)銷(xiāo)比例是多少,？
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1.申請(qǐng)患兒的戶口簿首頁(yè)及本人頁(yè)復(fù)印件； 2.申請(qǐng)患兒法定監(jiān)護(hù)人的戶口簿本人頁(yè)復(fù)印件,、身份證復(fù)印件,； 3.最新病情診斷證明原件（須加蓋醫(yī)院公章或醫(yī)務(wù)處章或醫(yī)院疾病診斷證明專(zhuān)用章，科室和病區(qū)蓋章無(wú)效）,； 4.住院病案首頁(yè)復(fù)印件（須加蓋醫(yī)院病案復(fù)印專(zhuān)用章）,； 5.骨髓檢查報(bào)告復(fù)印件。 說(shuō)明：如戶口簿無(wú)法證實(shí)監(jiān)護(hù)關(guān)系的,，須提供申請(qǐng)人出生證明或派出所開(kāi)具的監(jiān)護(hù)關(guān)系證明原件,。 以上證明材料另附，請(qǐng)與本申請(qǐng)表同時(shí)提交,。如需留存請(qǐng)自行復(fù)印備份,。 |
申請(qǐng)人所需提供的身份及病情診斷證明材料
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村委會(huì) (居委會(huì)) 意 見(jiàn) |
（申請(qǐng)人家庭情況是否屬實(shí)）
（單位公章） 負(fù)責(zé)人簽名： 聯(lián)系電話 ： 年 月 日 |
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縣（市）級(jí) 紅十字會(huì) 初審意見(jiàn) |
（單位公章） 負(fù)責(zé)人簽名： 聯(lián)系電話： 年 月 日 |
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地（市）級(jí) 紅十字會(huì) 初審意見(jiàn) |
（單位公章） 負(fù)責(zé)人簽名： 聯(lián)系電話： 年 月 日 |
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省級(jí)紅十字會(huì)（或基金會(huì)）復(fù)審意見(jiàn) |
（單位公章） 負(fù)責(zé)人簽名： 聯(lián)系電話: 年 月 日 |
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