清溪鎮(zhèn)醫(yī)療救助專項資金申領指南

清溪鎮(zhèn)社會事務辦二〇一六年七月

為進一步貫徹落實科學發(fā)展觀,構建和諧社會,在社會基本醫(yī)療保險的基礎上,設立清溪鎮(zhèn)醫(yī)療救助專項資金,以切實減輕我鎮(zhèn)農(居)民醫(yī)療費用負擔,提高農(居)民的基本醫(yī)療保障水平。

一、申領條件

已參加東莞市社會基本醫(yī)療保險,并按規(guī)定可享受待遇的本鎮(zhèn)戶籍農(居)民,符合以下條件之一的:

(1)申領人住院治療,一次性個人負擔醫(yī)療金額達到4000元(含)以上的;

(2)經(jīng)確診患有以下特殊病例患者住院治療的。

特殊病例包括:慢性化膿性骨髓炎、高危性心律失常(病態(tài)竇房結綜合癥符合安裝永久起搏器指征而暫未安裝者;第二度‖型及第三度房室阻滯)、冠心病、類風濕性關節(jié)炎、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、慢性再生障礙性貧血、惡性腫瘤治療、慢性腎功能衰竭、腎臟及骨髓移植術后藥物治療、地中海貧血、腦癱、血友病、強直性脊髓炎、癲癇。

注意:1、低保對象個人負擔醫(yī)療金額適用申請低保對象基本醫(yī)療救助金。低保對象享受完低保對象基本醫(yī)療救助限額后仍符合本辦法相關規(guī)定的,適用本辦法;

2、優(yōu)撫對象在享受優(yōu)撫醫(yī)療補助后仍符合本辦法相關規(guī)定的,適用本辦法,但所獲得社保及各項救助金額不能超過醫(yī)療費用總額;

3、五保對象不適用本辦法。

※屬于下列情況之一的,本專項資金不予救助:

1、《東莞市社會保險藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務設施范圍(2011年版)》規(guī)定不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的。

2、在醫(yī)院高價病區(qū)治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費用。

3、屬于預防保健、康復、療養(yǎng)、美容或類似的醫(yī)療費用。

4、違法犯罪或因個人過錯所承擔責任的醫(yī)療項目費用,如斗毆、酗酒、自殺、故意自傷、自殘、戒毒、戒煙等。

5、由于酒后駕駛、無合法有效駕駛證或駕駛無有效行駛證的機動車等導致的交通事故及醫(yī)療事故、其他責任事故引發(fā)的診療項目費用。

二、待遇標準

(一)未享受東莞市重大疾病醫(yī)療保險待遇的,在已執(zhí)行社保醫(yī)療報銷的基礎上,基本分段自付金額部分由本專項資金分段按比例計算支付,金額以社保結算單上的數(shù)額為準。

具體計算標準如下:

1、基本分段自付金額不足或等于2萬元的部分,本專項資金補助60%。

2、基本分段自付金額超過2萬元、不足或等于4萬元的部分,本專項資金補助70%。

3、基本分段自付金額超過4萬元的部分,本專項資金補助80%。

4、起付金(即參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用起付標準,具體根據(jù)醫(yī)院的級別確定)補助50%。

計算公式為:戶籍農(居)民醫(yī)療救助金=基本分段自付金額×分段比例+起付金×50%。

(二)已享受東莞市重大疾病醫(yī)療保險待遇的,基本分段自付金額部分和起付金部分均由本專項資金補助30%,金額以社保結算單上的數(shù)額為準。

計算公式為:戶籍農(居)民醫(yī)療救助金=(基本分段自付金額+起付金)×30%。

(三)每個患者可多次申請,但在一個自然年度內申請麻涌鎮(zhèn)醫(yī)療救助專項資金總額累計不超過5萬元。

三、申領程序

符合專項資金救助條件的申請人,必須在申請人出院后90天內,由患者本人或其親屬向本專項資金提出書面申請,并將以下材料交至所屬村(居)委會加具意見,由社保分辦對醫(yī)療單據(jù)等情況進行初審后,由社會事務辦按程序提交給分管領導審批。在資料齊全的前提下,核實時效一般為30個工作日。

所需資料如下:

(1)由本人或其親屬提出書面申請,填寫《清溪鎮(zhèn)農(居)民醫(yī)療救助專項資金申請表》;

(2)提交相關證明資料:身份證、戶籍證明;如申請人是低保或優(yōu)撫對象,則需提供低保證或優(yōu)撫證復印件;如患病者是未成年人,則提供監(jiān)護人身份證、戶籍證明或出生證明;

(3)提交醫(yī)療證明:出院小結(記錄)、疾病診斷證明書等復印件;

(4)提交社保結算證明:東莞市基本醫(yī)療保險住院結算單和東莞市基本醫(yī)療保險個人項目支付清單原件及復印件;

(5)申請人銀行存折復印件。

(6)患有外傷的申請人,還需提供住院病歷復印件、入院前門診病歷原件及復印件、受傷情況說明等。

(7)患有特殊病例的申請人,首次申請救助的,還需增加疾病確診檢查、檢驗結果報告原件及復印件用于制作特殊病例復函,再次申請需提供復函。