東莞市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《東莞市基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》的通知

東府辦〔2022〕61號

各鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）,，市府直屬各單位：

　　《東莞市基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》業(yè)經(jīng)市人民政府同意,，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請認真貫徹執(zhí)行,。

東莞市人民政府辦公室

2022年10月28日

東莞市基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則

第一章  總 則

　　第一條  為進一步完善本市基本醫(yī)療保險制度，完善門診共濟保障機制,，更好地解決基本醫(yī)療保險參保人普通門診保障問題,，切實減輕參保人醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）,、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）等文件,，結(jié)合本市實際，制定本細則。

　　第二條  本細則適用于本市基本醫(yī)療保險參保人及提供門診醫(yī)藥服務(wù)的定點醫(yī)藥機構(gòu),。

　　第三條  堅持保障基本,，重點保障群眾負擔較重的門診多發(fā)病、慢性病,。加強統(tǒng)籌共濟,，確保保障水平與本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)。堅持統(tǒng)籌聯(lián)動,，完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進,。堅持平穩(wěn)過渡，確保改革前后政策順暢銜接,，確保改革與本市衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展規(guī)劃相適應(yīng),。堅持立足基層，發(fā)揮門診共濟保障機制作用,，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系健全完善,。

　　第四條  市醫(yī)療保障部門負責組織實施本市門診共濟保障工作，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行監(jiān)督檢查,。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責門診共濟保障的經(jīng)辦管理服務(wù)工作,，并協(xié)助市醫(yī)療保障部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展監(jiān)督檢查。

　　市衛(wèi)生健康部門負責加強基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療資源合理配置,、合理使用,，建立健全 “基層首診、雙向轉(zhuǎn)診,、急慢分治,、上下聯(lián)動”的分級診療體系，協(xié)同推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)能力建設(shè),；完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù),、提高履約服務(wù)質(zhì)量，對家庭醫(yī)生服務(wù)及健康管理工作情況開展考核,；創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法,，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)，規(guī)范轉(zhuǎn)診行為,；加快推進醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間電子健康檔案和電子病歷等信息共享,，為患者提供順暢轉(zhuǎn)診和連續(xù)診療。

　　市財政,、稅務(wù)等有關(guān)部門及各園區(qū)管委會,、各鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）按照各自職能協(xié)同實施本細則。

第二章  門診共濟保障待遇

　　第五條  普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標準,。參保人發(fā)生符合規(guī)定的普通門診基本醫(yī)療費用,，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付：

　　（一）參保人在社區(qū)門診就醫(yī)點就醫(yī)的，支付比例為70%,；按規(guī)定簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議且履行健康管理義務(wù)的（以下簡稱“簽約參保人”）,，支付比例為75%。

　?。ǘ﹨⒈Ｈ税匆?guī)定選定輔助就醫(yī)點,，直接到輔助就醫(yī)點就醫(yī)的,，輔助就醫(yī)點為定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的,，支付比例為70%，簽約參保人為75%,；輔助就醫(yī)點為二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)的,，支付比例為50%；輔助就醫(yī)點為三級定點醫(yī)療機構(gòu)的,，支付比例為35%,。

　　第六條  參保人按規(guī)定轉(zhuǎn)診的，發(fā)生符合規(guī)定的普通門診基本醫(yī)療費用,，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付：

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ嗽谶x定的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（含社區(qū)門診就醫(yī)點及輔助就醫(yī)點）就醫(yī)，轉(zhuǎn)診到本市定點醫(yī)療機構(gòu)的（含經(jīng)社區(qū)門診就醫(yī)點轉(zhuǎn)診到輔助就醫(yī)點再經(jīng)輔助就醫(yī)點轉(zhuǎn)診到本市定點醫(yī)療機構(gòu)）,，轉(zhuǎn)診到定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)支付比例為70%,，簽約參保人為75%；轉(zhuǎn)診到一級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為60%,；轉(zhuǎn)診到二級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為55%,；轉(zhuǎn)診到三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為50%。

　?。ǘ﹨⒈Ｈ溯o助就醫(yī)點為本市定點醫(yī)院,，經(jīng)輔助就醫(yī)點轉(zhuǎn)診到本市定點醫(yī)療機構(gòu)的，轉(zhuǎn)診到定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)支付比例為70%,，簽約參保人為75%,；轉(zhuǎn)診到二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為50%；轉(zhuǎn)診到三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為35%,。

　　第七條  參保人選定定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的,，因病情需要可直接到本鎮(zhèn)街（園區(qū)）定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)，發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費用支付比例為70%,，簽約參保人為75%,。

　　第八條  一個自然年度內(nèi)，參保人未發(fā)生非定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)普通門診基本醫(yī)療費用（不含門診急救和搶救）的,，下一個自然年度內(nèi),，其按規(guī)定在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)的支付比例為75%，簽約參保人為80%。

　　第九條  參保人在本市醫(yī)療機構(gòu)門診急救和搶救產(chǎn)生的普通門診基本醫(yī)療費用,，支付比例為75%,，簽約參保人為80%。

　　第十條  達到法定退休年齡且達到本市基本醫(yī)療保險繳費年限的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ?、達到法定退休年齡的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）參保人,，支付比例增加2個百分點,。

　　第十一條  一個自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金累計支付參保人因疾病發(fā)生符合規(guī)定的普通門診基本醫(yī)療費用,，不超過以下年度最高支付限額：

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ嗽诒臼卸c社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)不設(shè)年度最高支付限額。

　?。ǘ﹨⒈Ｈ嗽诒臼蟹嵌c社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī),，發(fā)生符合規(guī)定的普通門診基本醫(yī)療費用，年度最高支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的1.0%,。

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ嗽诒臼嗅t(yī)療機構(gòu)門診急救和搶救不設(shè)年度最高支付限額。

　　年度最高支付限額按月核定,，不跨自然年度使用,，從參保人選定門診共濟定點醫(yī)療機構(gòu)之月起核定當年實際支付限額，最高不超過當年剩余月數(shù)支付限額,。

　　第十二條  普通門診統(tǒng)籌支付范圍按照廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄,、醫(yī)用耗材和診療項目目錄執(zhí)行。

　　第十三條  除急救和搶救需要外,，參保人未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī),，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第十四條  已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的異地就醫(yī)人員,，在備案地已接入異地就醫(yī)結(jié)算平臺的醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī),，發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用，不設(shè)起付標準,，定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)支付比例為70%,，一級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為60%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為55%,，三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為50%,；年度最高支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的1.0%。

　　第十五條  門診特定病種具體范圍,、待遇標準,、管理服務(wù)等按照本市門診特定病種管理辦法執(zhí)行,；省另有規(guī)定的，從其規(guī)定,。

第三章  個人賬戶

　　第十六條  參加醫(yī)療保險個人賬戶（以下簡稱“個人賬戶”）的參保人,，個人賬戶月計入標準為本人參保繳費月基數(shù)的2%；達到法定退休年齡且達到本市個人賬戶繳費年限的參保人,，個人賬戶月劃入額度為2021年本市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%,。靈活就業(yè)人員參加個人賬戶的，個人賬戶計入標準參照執(zhí)行,。

　　第十七條  醫(yī)療保障部門負責個人賬戶開設(shè),、管理工作。個人賬戶按月計入,，計入資金起止時間原則上和個人賬戶待遇享受時間一致,。

　　第十八條  個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母,、子女以下費用：

　　（一）在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用,。

　?。ǘ┰诙c零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械,、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用,。

　　（三）配偶,、父母,、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費。

　?。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用,。

　　（五）在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負擔的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用,。

　?。┢渌蠂摇⑹∫?guī)定的費用,。

　　第十九條  個人賬戶參保人發(fā)生符合規(guī)定的普通門診基本醫(yī)療費用,，統(tǒng)籌基金支付比例增加5個百分點。

　　第二十條  個人賬戶參保人在本市非定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)的,，發(fā)生符合規(guī)定的普通門診基本醫(yī)療費用,，年度最高支付限額增加至本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2.0%。

　　第二十一條  個人賬戶參保人在按本市門診特定病種管理辦法等有關(guān)規(guī)定享受門診特定病種醫(yī)療待遇的基礎(chǔ)上,，二類門診特定病種及補充醫(yī)療保險門診特定病種基本醫(yī)療費用年度最高支付限額增加20%,。

　　第二十二條  個人賬戶參保人發(fā)生本細則第十四條規(guī)定的普通門診基本醫(yī)療費用,，年度最高支付限額增加20%。

　　第二十三條  個人賬戶不予支付的范圍按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。

　　第二十四條  參保人出現(xiàn)特殊情況時,，個人賬戶資金結(jié)轉(zhuǎn)、繼承等各類處理按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。

第四章  管理服務(wù)

　　第二十五條  完善普通門診統(tǒng)籌協(xié)議管理,，細化協(xié)議內(nèi)容，將政策要求,、管理措施,、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法,、獎懲機制等落實到協(xié)議中,，通過協(xié)議強化門診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

　　第二十六條  參保人應(yīng)在參保地轄區(qū)內(nèi)的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中選定一家作為社區(qū)門診就醫(yī)點,。

　　參保人三個月及以上未選定社區(qū)門診就醫(yī)點的,，其社區(qū)門診就醫(yī)點按屬地原則確定至參保地轄區(qū)內(nèi)的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

　　第二十七條  參保人已確定社區(qū)門診就醫(yī)點的,，在按規(guī)定簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議后,，可增加一家本市定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或本市定點醫(yī)院作為輔助就醫(yī)點。

　　參保人的社區(qū)門診就醫(yī)點和輔助就醫(yī)點作為其門診共濟定點醫(yī)療機構(gòu),，門診共濟保障待遇按本細則第五條,、第六條等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十八條  門診共濟定點醫(yī)療機構(gòu)選定手續(xù)當月辦理,，當月生效,。同一自然年度內(nèi)，參保人可申請變更一次門診共濟定點醫(yī)療機構(gòu),，變更后當年無特殊情況不得再次變更,。參保人確因工作地、居住地遷移等情形需要變更門診共濟定點醫(yī)療機構(gòu)的,，可到指定定點醫(yī)療機構(gòu)申請辦理變更手續(xù),，當月辦理，次月生效,。

　　市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)本細則制定門診共濟定點醫(yī)療機構(gòu)選定,、變更等有關(guān)辦理流程。

　　第二十九條  完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制,，普通門診統(tǒng)籌原則上實行總額預(yù)算管理下的按人頭付費,，結(jié)合人員結(jié)構(gòu)、門診轉(zhuǎn)診,、門診急救和搶救醫(yī)療費用等特點,，在按人頭付費基礎(chǔ)上輔以其他支付方式,。符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用及院外購藥費用，納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍,，并納入定點醫(yī)療機構(gòu)人頭支付標準或總額付費標準中,。科學合理確定醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付標準,，引導(dǎo)主動使用療效確切,、價格合理的藥品。

　　第三十條  參保人可憑醫(yī)保電子憑證,、社會保障卡或居民身份證,，在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥。積極開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù),，通過互聯(lián)網(wǎng),、國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、東莞醫(yī)保微信公眾號,、粵醫(yī)保,、粵省事小程序等渠道為參保人提供線上便捷服務(wù)。

　　第三十一條  嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度,，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，強化基金風險防控,。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，做好收支信息登記,，加強對個人賬戶使用,、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。

　　第三十二條  定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議,，合理診療,、合理收費，按照本細則切實做好門診共濟保障服務(wù)和管理,。定點醫(yī)院應(yīng)科學合理確定可承受的選點普通門診服務(wù)量,，并提前向社會公布；建立健全全科醫(yī)生服務(wù),，規(guī)范門診診療服務(wù),，規(guī)范轉(zhuǎn)診行為。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)督促家庭醫(yī)生團隊做實簽約服務(wù),，落實簽約服務(wù)內(nèi)容,，做好高血壓、糖尿病等慢性病患者藥品供應(yīng),，做實做細本轄區(qū)內(nèi)參保人的健康管理服務(wù),。

　　第三十三條  建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng),，加強對醫(yī)保門診醫(yī)療服務(wù)和個人賬戶使用的監(jiān)管。完善管理服務(wù)措施,，創(chuàng)新制度運行機制,，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運行,，充分發(fā)揮保障功能。進一步健全定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)監(jiān)控,、分析和考核體系,。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得騙取醫(yī)療保障基金,，不得從個人賬戶套取現(xiàn)金,。

第五章  附  則

　　第三十四條  繼續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，強化重大流行性疾病防控機制,，市醫(yī)療保障部門可根據(jù)實際情況,，結(jié)合醫(yī)保基金支付能力,、醫(yī)學技術(shù)發(fā)展等情況,，對待遇保障、管理服務(wù)等門診共濟保障政策適時進行調(diào)整,。

　　第三十五條  本細則所稱本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資,，以本市統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)為準。本細則所稱門診轉(zhuǎn)診,、門診急救和搶救是指符合臨床規(guī)范的門診診療行為,。

　　第三十六條  因突發(fā)疫情等緊急情況嚴重影響本市門診共濟保障服務(wù)的，由市醫(yī)療保障部門制定特殊保障政策,。

　　第三十七條  為積極探索本市醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置的門診共濟保障模式,，結(jié)合本市門診共濟保障機制實施細則實施情況，市醫(yī)療保障,、衛(wèi)生健康,、財政部門在條件合適的情況下開展門診共濟保障改革試點工作，通過以鎮(zhèn)街（園區(qū)）為單位實行按人頭付費方式改革,，建立“總額管理,、結(jié)余留用、超支不補”的機制,，促進鎮(zhèn)街（園區(qū)）內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置,，為參保人提供“預(yù)防—保健—治療—康復(fù)—護理—養(yǎng)老”全程服務(wù)。

　　第三十八條  本細則由市醫(yī)療保障部門負責解釋,。

　　第三十九條  本細則自2022年12月1日起施行,，有效期至2025年6月30日,。此前規(guī)定與本細則不一致的，以本細則為準,。