東莞市困難家庭二次醫(yī)療救助實施辦法

（試行）

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第一章????????? 總則

第一條 ?為減輕困難群眾的醫(yī)療費用負擔,，進一步完善醫(yī)療救助制度，根據(jù)《廣東省困難群眾醫(yī)療救助暫行辦法》（粵民發(fā)〔2016〕184號）,、《轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于進一步加強醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接的通知》（粵民發(fā)〔2017〕84號）,、《廣東省民政廳關(guān)于加強醫(yī)療救助政策落實切實做好困難群眾醫(yī)療救助工作的通知》（粵民函〔2018〕288號）等文件精神,，結(jié)合本市實際，制定本辦法,。

第二條 ?本辦法所稱困難家庭二次醫(yī)療救助（以下簡稱“二次醫(yī)療救助”）,，是指對救助對象經(jīng)本市社會醫(yī)療保險（包括基本醫(yī)療保險、重大疾病醫(yī)療保險,、補充醫(yī)療保險,，下同）核付以及困難家庭醫(yī)療救助（以下簡稱“一次醫(yī)療救助”）后醫(yī)療費用負擔仍較重的，由醫(yī)療救助資金給予一定比例的救助,。

第三條 ??二次醫(yī)療救助遵循以下原則：

（一）分類分段梯度救助原則,。特困供養(yǎng)人員比最低生活保障對象、建檔立卡貧困人員救助比例高,；最低生活保障對象,、建檔立卡貧困人員比低收入救助對象等人員救助比例高。

（二）政策性兜底扶貧原則,。綜合救助家庭經(jīng)濟狀況,、自負醫(yī)療費用以及本市醫(yī)療救助資金籌集情況等因素，確定救助對象二次醫(yī)療救助標準,。

（三）公開,、公正、便民,、高效原則,。公開救助政策、工作程序,、救助對象以及實施情況,，主動接受群眾和社會監(jiān)督；規(guī)范醫(yī)療費用結(jié)算程序,，優(yōu)化救助流程,。

第四條 ?市醫(yī)療保障局是二次醫(yī)療救助工作的主管部門，負責組織和實施二次醫(yī)療救助工作,，包括編制二次醫(yī)療救助預(yù)算并劃撥醫(yī)療救助資金,，對二次醫(yī)療救助工作進行指導和監(jiān)督。

各級財政部門負責籌集本級二次醫(yī)療救助資金,，對醫(yī)療救助資金預(yù)決算進行監(jiān)督管理,。

市衛(wèi)生健康局負責指導、督促,、規(guī)范和監(jiān)督相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為,。

市社會保險基金管理中心負責二次醫(yī)療救助具體經(jīng)辦工作。

市民政局,、市扶貧辦,、市殘疾人聯(lián)合會按照職責提供和更新醫(yī)療救助對象的身份信息以及配合做好各自職責范圍的其他工作,。

市審計局在法定職責范圍內(nèi)對醫(yī)療救助資金的管理使用情況進行審計監(jiān)督。

第二章????????? 救助對象和救助費用范圍

第五條 救助對象,，是指符合《東莞市人民政府關(guān)于印發(fā)〈東莞市困難家庭醫(yī)療救助暫行辦法〉的通知》（東府〔2017〕79號）規(guī)定,，納入本市醫(yī)療救助范圍的收入型貧困醫(yī)療救助對象。

第六條 救助對象發(fā)生的醫(yī)療費用經(jīng)社會醫(yī)療保險核付以及一次醫(yī)療救助后,，剩余的個人負擔總醫(yī)療費用（含基本醫(yī)療保險政策外費用,，下同）納入二次醫(yī)療救助費用范圍。

基本醫(yī)療保險政策外費用指在一次醫(yī)療救助中的核準醫(yī)療費用以外的費用,，但不含本市社會保險藥品目錄,、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施規(guī)定的營養(yǎng)、保健性醫(yī)藥及材料費用,。

第七條 下列醫(yī)療費用不納入二次醫(yī)療救助支付范圍：

（一）自行到非正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或自行購買藥品無正規(guī)票據(jù)的費用,；

（二）申請人本人違法行為導致傷病所發(fā)生的醫(yī)療費用；

（三）因自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用（經(jīng)鑒定因精神障礙導致自殘的除外）,；

（四）依法應(yīng)由其他責任人承擔的醫(yī)療費用,；

（五）其他不應(yīng)納入二次醫(yī)療救助的情形。

第三章????????? 救助標準

第八條 救助對象年度內(nèi)發(fā)生的個人負擔總醫(yī)療費用,，累計達到二次醫(yī)療救助起付標準后,，超出部分由醫(yī)療救助資金在年度最高救助限額內(nèi)按一定比例進行救助。

（一）起付標準為7000元,，其中特困供養(yǎng)人員二次醫(yī)療救助不設(shè)起付標準,。

（二）救助比例：

1．特困供養(yǎng)人員住院、社區(qū)門診和特定門診發(fā)生的個人負擔總費用按80%救助,；

2．最低生活保障對象,、建檔立卡貧困人員住院、社區(qū)門診和特定門診發(fā)生的個人負擔總費用按70%救助,；

3．低收入救助對象住院,、特定門診發(fā)生的個人負擔總費用按60%救助。

（三）年度最高救助限額為10萬元,。

第九條 本市社會醫(yī)療保險政策外費用救助比例在第八條規(guī)定的基礎(chǔ)上減少40%,。

第四章????????? 救助給付方式和資金管理

第十條 二次醫(yī)療救助與本市社會醫(yī)療保險、一次醫(yī)療救助相銜接,，由市醫(yī)療保障局統(tǒng)一為符合條件的救助對象按規(guī)定進行二次醫(yī)療救助核付,，待條件成熟后與社會醫(yī)療保險、一次醫(yī)療救助實施“一站式”結(jié)算,。

第十一條 二次醫(yī)療救助資金來源于市,、鎮(zhèn)（街道、園區(qū)）財政,，參照本市最低生活保障金市,、鎮(zhèn)（街道、園區(qū)）分擔比例,，列入市,、鎮(zhèn)（街道、園區(qū)）醫(yī)療保障部門年度醫(yī)療救助預(yù)算,，與困難家庭醫(yī)療救助資金預(yù)算同步進行,。

第十二條 二次醫(yī)療救助資金并入本市醫(yī)療救助資金共同管理。

第五章????????? 法律責任與監(jiān)督

第十三條 醫(yī)療救助對象采取虛報,、隱瞞,、偽造等手段騙取救助金的，追回已發(fā)放的救助金,，并作為失信行為納入有關(guān)部門建立的誠信體系,；情節(jié)嚴重的，依法追究法律責任,；涉嫌犯罪的,，依法移送司法機關(guān)處理。

第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)存在騙取醫(yī)療救助資金等違法行為的,，由相關(guān)部門依法處理,。醫(yī)療救助業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作人員玩忽職守、徇私舞弊,，貪污,、挪用、扣壓,、拖欠,、虛報救助金，擅自提高或降低救助水平的,，依法追究相應(yīng)責任,；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)處理,。

第十五條 市醫(yī)療保障局及鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處,、園區(qū)管委會）應(yīng)將二次醫(yī)療救助政策、救助金發(fā)放情況向社會公示,，接受社會和群眾的監(jiān)督,。受理單位應(yīng)自受理投訴、舉報之日起30個工作日內(nèi)調(diào)查完畢,，并將處理結(jié)果告知投訴人,、舉報人。

第六章????????? 附則

第十六條 本辦法所稱年度是指自然年度,。

第十七條 本辦法由市醫(yī)療保障局負責解釋,。

第十八條 本辦法從2019年12月30日起實施,，有效期至2022年12月29日。